急診科蛇咬傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，農民，因“被蛇咬傷右足背1小時，伴**局部腫脹、麻木及頭暈”于2025年8月15日16:30由家屬急送入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術外傷史。近期無發(fā)熱、咳嗽等不適，飲食睡眠正常，二便通暢。（二）主訴與現病史患者于入院前1小時在自家農田勞作時，不慎被一約60-長、通體黑底帶黃斑的蛇咬傷右足背外側，咬傷后即感**局部劇烈疼痛，呈燒灼樣，迅速出現腫脹，并向小腿蔓延。自行用布條在右踝關節(jié)上方綁扎后，由家屬駕車送至我院。途中患者出現頭暈、惡心，未嘔吐，伴視物模糊，無胸悶、氣促，無呼吸困難。入院時患者神志清楚，精神萎靡，自述傷口疼痛難忍，腫脹范圍已至右膝關節(jié)下方。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。2.?？茩z查：右足背外側可見2個針尖大小牙痕，間距約0.8-，牙痕周圍皮膚呈紫黑色，腫脹明顯，范圍自右足背至右膝關節(jié)下方，皮溫升高，觸痛陽性，足背動脈搏動可觸及，右踝關節(jié)活動受限，足趾感覺麻木，痛覺減退。3.其他系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神萎靡，急性病容。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1517:00）：白細胞計數13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數120×10?/L。2.凝血功能（2025-08-1517:10）：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38.6秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16.2秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（參考值2-4g/L）。3.生化檢查（2025-08-1517:20）：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）42U/L（參考值0-40U/L），尿素氮（BUN）5.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（參考值53-106μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。4.尿常規(guī)（2025-08-1517:30）：尿蛋白（±），尿紅細胞（+），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）。5.心電圖（2025-08-1517:05）：竇性心律，心率98次/分，未見明顯ST-T改變。6.右下肢血管超聲（2025-08-1518:00）：右下肢深靜脈未見血栓形成，動脈血流信號尚可。（五）病情評估與診斷根據患者被蛇咬傷的病史、**局部癥狀（牙痕、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變）及全身癥狀（頭暈、惡心），結合輔助檢查結果，初步診斷為“右足背毒蛇咬傷（疑為蝰蛇咬傷），**局部軟組織損傷，凝血功能異?！?。病情評估為中度蛇咬傷，存在x為呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及急性腎損傷的風險。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標1.患者傷口疼痛緩解，腫脹逐漸消退，**局部組織損傷得到控制，無繼發(fā)感染。2.患者凝血功能恢復正常，無出血傾向。3.患者生命體征穩(wěn)定，無呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。4.患者及家屬掌握蛇咬傷的自我護理知識，焦慮、恐懼情緒得到緩解。（二）具體護理計劃1.急救護理計劃（1）立即松解傷口上方綁扎的布條，改為彈性繃帶在傷口近心端5-10-處適度綁扎，松緊度以能伸入一指為宜，每30分鐘松解1次，每次1-2分鐘，防止組織壞死。（2）協(xié)助醫(yī)生進行傷口清創(chuàng)處理，用0.9%生理鹽水反復沖洗傷口，再用3%過氧化氫溶液消毒，避免擠壓傷口，防止毒素擴散。（3）建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗蛇毒血清、補液等治療，另一條用于搶救用藥。（4）遵醫(yī)囑立即給予抗蛇毒血清皮試，皮試陰性后及時輸注抗蛇毒血清。2.病情觀察計劃（1）生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時測量1次，密切觀察有無呼吸急促、血壓下降等休克表現。（2）**局部傷口觀察：每小時觀察傷口腫脹范圍、皮膚顏色、溫度、疼痛程度及傷口滲血情況，記錄腫脹消退或x情況，標記腫脹范圍，以便動態(tài)觀察。（3）凝血功能觀察：每4小時復查凝血功能（PT、APTT、TT、FIB），觀察有無皮膚黏膜出血點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血及消化道出血等癥狀。（4）全身癥狀觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀有無改善或加重，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等呼吸衰竭表現，以及尿量變化，監(jiān)測腎功能。3.用藥護理計劃（1）抗蛇毒血清護理：輸注過程中嚴格控制滴速，開始時滴速為10-15滴/分，觀察15-20分鐘無過敏反應后，再將滴速調整為40-60滴/分。密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等過敏反應，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物。（2）抗生素護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1次，觀察有無藥物不良反應，如皮疹、胃腸道不適等。（3）止痛、止吐藥物護理：患者傷口疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，觀察止痛效果及有無呼吸抑制等不良反應；對于惡心癥狀，給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，觀察癥狀緩解情況。（4）補液護理：遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，隨后給予0.9%生理鹽水500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量，促進毒素排泄。4.心理護理計劃（1）主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，向其講解蛇咬傷的治療方案、預后及護理措施，緩解其焦慮、恐懼情緒。（2）在護理操作過程中，動作輕柔、熟練，增加患者的信任感和安全感。（3）鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康指導計劃（1）告知患者及家屬蛇咬傷后的注意事項，如避免活動受傷肢體，抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹。（2）指導患者合理飲食，給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物，多飲水，促進毒素排泄。（3）向患者及家屬講解出院后的自我護理知識，如保持傷口清潔干燥，避免感染，按時服藥，定期復查，如有不適及時就診。三、護理過程與干預措施（一）急救護理實施患者入院后，立即將其安置在搶救室，取平臥位，右下肢稍抬高，避免活動。迅速松解患者自行綁扎的布條，發(fā)現右踝關節(jié)上方皮膚已出現輕度壓痕，立即用彈性繃帶在右足背傷口近心端5-處進行適度綁扎，松緊度以能伸入一指為宜，并記錄綁扎時間，每30分鐘松解1次，每次1-2分鐘。同時，協(xié)助醫(yī)生進行傷口清創(chuàng)，用0.9%生理鹽水反復沖洗傷口3次，再用3%過氧化氫溶液消毒傷口周圍皮膚，過程中患者傷口疼痛劇烈，給予安慰并告知清創(chuàng)的重要性，患者配合良好。立即建立兩條靜脈通路，一條為右上肢貴要靜脈留置針（18G），另一條為左上肢頭靜脈留置針（18G），確保輸液通暢。遵醫(yī)囑抽取抗蛇毒血清（蝰蛇抗蛇毒血清）進行皮試，皮試結果陰性后，于17:40開始輸注抗蛇毒血清6000U加入0.9%生理鹽水250ml中，初始滴速為10滴/分，觀察20分鐘后患者無過敏反應，將滴速調整為50滴/分。（二）病情觀察與處理1.生命體征監(jiān)測：入院后前30分鐘每15分鐘測量生命體征1次，16:30體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%；16:45體溫36.9℃，脈搏95次/分，呼吸21次/分，血壓112/72mmHg，血氧飽和度97%；17:00體溫37.0℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征逐漸趨于穩(wěn)定，之后改為每1小時測量1次。2.**局部傷口觀察：16:30傷口腫脹范圍至右膝關節(jié)下方，皮膚紫黑色，皮溫高，觸痛明顯；17:30觀察腫脹范圍無明顯擴大，皮膚顏色較前稍變淺，觸痛有所緩解；18:30腫脹范圍開始**局限，右膝關節(jié)下方腫脹程度減輕，皮溫逐漸恢復正常；20:30腫脹范圍縮小至右小腿中下段，傷口無滲血，疼痛評分由入院時的8分（數字評分法）降至5分。期間每小時標記腫脹范圍，動態(tài)觀察變化情況。3.凝血功能觀察：17:10凝血功能示PT14.5秒，APTT38.6秒，TT16.2秒，FIB2.0g/L；21:10復查凝血功能，PT13.8秒，APTT35.2秒，TT15.8秒，FIB2.2g/L，凝血功能逐漸恢復正常。期間密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點，牙齦、鼻腔有無出血，患者未出現明顯出血傾向。4.全身癥狀觀察：入院時患者頭暈、惡心明顯，18:00給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后，18:30惡心癥狀緩解；19:00患者頭暈癥狀減輕，精神狀態(tài)較前好轉；20:00患者視物模糊癥狀消失，無胸悶、氣促，尿量正常，約300ml/2h。（三）用藥護理實施1.抗蛇毒血清輸注過程中，密切觀察患者有無過敏反應，18:20患者突然出現皮膚瘙癢，軀干出現散在皮疹，考慮為輕度過敏反應，立即減慢滴速至10滴/分，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈推注，30分鐘后皮疹逐漸消退，瘙癢癥狀緩解，繼續(xù)緩慢輸注抗蛇毒血清，于19:50順利輸完。2.18:00遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，滴速為60滴/分，輸注過程中患者無不良反應，于18:30輸完。3.17:00患者傷口疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，17:30患者疼痛評分降至5分，止痛效果良好，未出現呼吸抑制等不良反應。4.入院后立即給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，17:00滴完，隨后給予0.9%生理鹽水500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，滴速為80滴/分，18:00輸完，患者無不適反應，尿量正常。（四）心理護理實施患者入院時因疼痛和對蛇咬傷的恐懼，情緒較為焦慮，不斷詢問病情預后。護理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向其講解蛇咬傷的治療方案，告知抗蛇毒血清的作用及治療效果，同時向家屬說明目前患者病情穩(wěn)定，讓家屬放心。在進行傷口清創(chuàng)和靜脈穿刺等操作時，耐心解釋操作的目的和過程，動作輕柔熟練，減輕患者的不適感。家屬陪伴在患者身邊，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（五）健康指導實施在患者病情穩(wěn)定后，向其及家屬進行健康指導。告知患者避免活動右下肢，保持患肢抬高，促進血液回流，減輕腫脹；飲食上給予清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，避免辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量保持在2000ml以上，促進毒素排泄。同時，向患者及家屬講解出院后的注意事項，如保持傷口清潔干燥，避免沾水，按時更換敷料，遵醫(yī)囑服用抗生素至傷口愈合；出院后1周、2周分別復查血常規(guī)、凝血功能和肝腎功能；如出現傷口紅腫、疼痛加重、發(fā)熱或其他不適癥狀，應及時就診?；颊呒凹覍僬J真傾聽，能夠理解并復述健康指導內容。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救處理及時到位：患者入院后，護理人員迅速采取松解綁扎、傷口清創(chuàng)、建立靜脈通路等急救措施，為后續(xù)治療爭取了時間。特別是在使用彈性繃帶綁扎時，嚴格掌握綁扎松緊度和松解時間，避免了組織壞死的發(fā)生。2.病情觀察細致全面：護理過程中，密切監(jiān)測患者生命體征、**局部傷口情況、凝血功能及全身癥狀，及時發(fā)現患者出現的輕度過敏反應，并采取有效的處理措施，防止了病情進一步加重。通過動態(tài)觀察腫脹范圍，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。3.用藥護理規(guī)范嚴謹：在輸注抗蛇毒血清時，嚴格遵守操作規(guī)程，密切觀察過敏反應，確保用藥安全。對于止痛、止吐、抗生素等藥物的使用，能夠準確掌握劑量和用法，觀察藥物療效和不良反應，保證了治療效果。4.心理護理和健康指導到位：護理人員能夠及時關注患者的心理狀態(tài)，通過溝通和解釋緩解患者的焦慮、恐懼情緒；健康指導內容具體、實用，患者及家屬能夠理解和掌握，為患者的康復和出院后的自我護理奠定了基礎。（二）護理不足1.對蛇咬傷并發(fā)癥的預判不夠充分：雖然在護理計劃中考慮了呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥，但在實際護理過程中，對急性腎損傷的監(jiān)測不夠密切，僅關注了尿量變化，未及時監(jiān)測腎功能指標的動態(tài)變化，直到患者入院后6小時才復查腎功能。2.疼痛管理不夠個體化：患者入院時傷口疼痛劇烈，給予嗎啡皮下注射后疼痛得到緩解，但在后續(xù)護理過程中，僅根據患者的主觀疼痛評分給予止痛藥物，未結合患者的具體情況制定個體化的疼痛管理方案，如采用非藥物止痛方法（冷敷、放松療法等）輔助止痛。3.與患者的溝通深度不夠：雖然與患者及家屬進行了溝通，但溝通內容多**局限于病情和治療護理措施，對患者的心理需求和擔憂了解不夠深入，未能針對性地進行心理疏導。（三）改進措施1.加強蛇咬傷并發(fā)癥的知識培訓：組織護理人員學習蛇咬傷的并發(fā)癥及監(jiān)測要點，特別是急性腎損傷、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的早期識別和處理。在護理計劃中明確腎功能指標的監(jiān)測頻率，如每4小時復查腎功能，及時發(fā)現腎功能異常。2.制定個體化的疼痛管理方案：對于蛇咬傷患者，根據疼痛評分、疼痛性質和患者的耐受程度，制定個體化的疼痛管理方案。除了使用止痛藥物外，可采用冷敷（在傷