機械通氣患者的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，68歲，因“反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天”于2025年9月15日急診入院?；颊?0余年前確診慢性阻塞性肺疾?。–OPD），長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）現病史患者10余年來反復出現咳嗽、咳痰，多為白色黏液痰，秋冬季節(jié)加重，每年發(fā)作時間累計超過3個月。3天前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿性痰，量約50ml/日，伴胸悶、氣促，活動后明顯，休息后無緩解。家屬訴患者夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有憋醒。昨日在當地醫(yī)院就診，給予“頭孢曲松鈉”抗感染、“氨茶堿”平喘等治療后癥狀無改善，呼吸困難進一步加重，遂轉至我院急診。急診查血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L；胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，肺氣腫改變；血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，C反應蛋白（CRP）80mg/L。急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）。（三）入院時身體評估T38.2℃，P112次/分，R32次/分，BP145/85mmHg，SpO?82%（未吸氧）?；颊呱裰厩宄裎?，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸運動對稱減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及中細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1.0-，未觸及震顫，心界向左擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結果1.血氣分析（入院時，未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，SaO?82%。2.血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比10%，單核細胞百分比4%，嗜酸性粒細胞百分比1%，血紅蛋白135g/L，血小板計數230×10?/L。3.C反應蛋白（CRP）：80mg/L（正常參考值0-10mg/L）。4.降鈣素原（PCT）：1.2ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。5.胸部CT（2025年9月15日）：雙肺紋理增多、紊亂，呈網格狀改變，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，邊界不清，密度不均勻；雙肺透亮度增高，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，符合肺氣腫改變；縱隔內未見明顯腫大淋巴結，心影略增大。6.心電圖：竇性心動過速，心率112次/分，順鐘向轉位，未見ST-T段異常。7.肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶40U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。8.電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。（五）入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.高血壓病2級（很高危組）5.慢性阻塞性肺氣腫二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與氣道阻塞、肺組織彈性減退、肺部感染導致通氣/血流比例失調有關。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無力有關。3.體溫過高與肺部感染有關。4.焦慮與呼吸困難、對疾病預后擔憂、陌生環(huán)境有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、能量消耗增加有關。6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、活動受限有關。7.有呼吸機相關性肺炎（VAP）的風險與機械通氣、氣道侵入性操作有關。8.有電解質紊亂的風險與呼吸衰竭導致酸堿平衡失調、進食少有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）（1）患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在92%-96%，血氣分析結果改善，PaO?≥60mmHg，PaCO?較入院時下降。（2）氣道分泌物能有效清除，痰量減少，性質由膿性轉為黏液性，雙肺哮鳴音及濕啰音減少。（3）體溫降至正常范圍（36.3℃-37.2℃）。（4）患者焦慮情緒減輕，能配合治療和護理。（5）皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.長期目標（入院1-2周）（1）患者呼吸功能逐漸恢復，成功脫離機械通氣，轉為自主呼吸。肺部感染得到有效控制，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標恢復正常，胸部CT示肺部炎癥吸收。（3）營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復正常。（4）患者及家屬掌握疾病相關知識和自我護理技能，能正確進行有效咳嗽、咳痰。（5）無護理并發(fā)癥發(fā)生，如VAP、電解質紊亂、深靜脈血栓等。（三）護理措施計劃1.呼吸功能維護：給予機械通氣支持，根據血氣分析結果調整呼吸機參數；加強氣道濕化，定時翻身、拍背、吸痰，保持氣道通暢；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血氣分析變化。2.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是氣道護理操作；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標變化；保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒。3.體溫管理：體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫，監(jiān)測體溫變化，及時補充水分。4.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關知識和治療方案，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持。5.營養(yǎng)支持：根據患者營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)計劃，給予腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。6.皮膚護理：定時翻身，每2小時一次，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，觀察皮膚情況。7.并發(fā)癥預防：加強口腔護理，每日2-3次；監(jiān)測電解質變化，及時糾正電解質紊亂；鼓勵患者床上活動，必要時給予肢體被動運動，預防深靜脈血栓。8.健康指導：向患者及家屬講解COPD的預防、治療及康復知識，指導有效咳嗽、咳痰方法，告知戒煙的重要性，指導正確使用吸入藥物。三、護理過程與干預措施（一）機械通氣護理患者入院后因Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予經口氣管插管機械通氣治療，呼吸機模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），初始參數設置：潮氣量（VT）450ml（6-8ml/kg），呼吸頻率（RR）16次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O，壓力支持（PS）12-H?O。插管后妥善固定氣管插管，測量插管深度為23-（距門齒），做好標記，并記錄。通氣期間密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力及SpO?變化，每小時記錄一次。入院后1小時復查血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??33mmol/L，BE+6mmol/L，SpO?93%。根據血氣分析結果，將FiO?調整為50%，RR調整為18次/分。入院后6小時再次復查血氣分析：pH7.35，PaO?75mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，SpO?95%。繼續(xù)維持當前參數，密切觀察。加強氣道濕化，采用加熱濕化器，設定濕化溫度為37℃，保持氣道入口處氣體濕度在44mg/L左右，每日更換濕化器蒸餾水，保證濕化效果。觀察氣道分泌物的顏色、性質和量，按需吸痰，吸痰前給予100%FiO?預吸氧2分鐘，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予100%FiO?吸氧2分鐘，防止缺氧。入院當天患者痰液為黃色膿性，量較多，約30ml/日，吸痰頻率為每2-3小時一次。每日評估氣管插管的必要性，觀察患者意識狀態(tài)、自主呼吸能力。入院第3天，患者意識清楚，自主呼吸逐漸增強，復查血氣分析（FiO?40%）：pH7.38，PaO?80mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??31mmol/L，BE+4mmol/L。將呼吸機模式調整為壓力支持通氣（PSV），PS10-H?O，PEEP5-H?O，FiO?40%，患者能較好耐受，自主呼吸頻率18-20次/分，潮氣量4x450ml。入院第5天，試行降低PS至8-H?O，患者仍能維持良好的呼吸功能，血氣分析結果穩(wěn)定。入院第7天，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為經鼻高流量氧療（HFNC），氧濃度35%，流量40L/min，患者SpO?維持在94%-96%，無明顯呼吸困難。（二）感染控制與體溫管理遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0givgttq8h抗感染治療，同時留取痰標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時使用一次性吸痰管，戴無菌手套，吸痰前后洗手。加強呼吸機管路護理，每周更換呼吸機管路一次，如有污染及時更換；冷凝水及時傾倒，避免反流?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每2小時測量體溫一次。入院后4小時體溫降至37.8℃，繼續(xù)物理降溫。入院后12小時體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后體溫開始下降，2小時后降至37.2℃。之后患者體溫逐漸恢復正常，入院第3天起體溫維持在36.5℃-37.0℃之間。入院第3天，痰培養(yǎng)結果回報：銅綠假單胞菌生長，對亞胺培南西司他丁鈉敏感，繼續(xù)原抗感染方案。入院第7天，復查血常規(guī)：白細胞計數7.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，CRP15mg/L，PCT0.3ng/ml，炎癥指標明顯下降，肺部感染得到有效控制。（三）呼吸道管理除加強氣道濕化和吸痰外，定時為患者翻身、拍背，每2小時一次，采用叩背機輔助排痰，叩背頻率為10-15Hz，每次叩背時間10-15分鐘，叩背后配合吸痰，促進痰液排出。指導患者進行有效咳嗽訓練，在拔管后，協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，指導患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。入院第2天，患者痰液仍較多，為黃色黏痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每日3次，每次15-20分鐘，促進氣道擴張和痰液稀釋。經過治療和護理，患者痰量逐漸減少，入院第4天痰液轉為白色黏液痰，量約10ml/日，雙肺哮鳴音及濕啰音明顯減少。（四）心理護理患者入院后因呼吸困難、氣管插管不能說話，表現出明顯的焦慮情緒，頻繁搖頭、手勢示意不適。護理人員主動與患者溝通，使用寫字板讓患者表達需求，告知患者目前的病情和治療x，向其解釋機械通氣的必要性和暫時性，鼓勵患者積極配合治療。每日安排家屬探視時間，讓家屬與患者溝通，給予情感支持，緩解患者的孤獨感和焦慮情緒。在患者病情好轉、準備拔管前，向患者詳細講解拔管的過程和注意事項，減輕其恐懼心理。經過心理護理，患者焦慮情緒逐漸減輕，能配合護理操作，如翻身、拍背、吸痰等。（五）營養(yǎng)支持護理入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高170-，體重60kg，BMI20.8kg/m2，白蛋白35g/L，提示輕度營養(yǎng)不良。遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，入院第2天放置鼻胃管，確認在位后給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/d，分4次給予，每次125ml，輸注速度為50ml/h。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應，患者無明顯不適。入院第4天，逐漸增加腸內營養(yǎng)劑量至1000ml/d，輸注速度調整為80ml/h。定期監(jiān)測血糖、電解質及營養(yǎng)指標，入院第7天復查白蛋白38g/L，體重61kg，營養(yǎng)狀況有所改善。拔管后，逐漸過渡到經口進食，給予流質飲食，如米湯、稀粥等，逐漸轉為半流質飲食，如面條、餛飩等，指導患者少量多餐，進食易消化、高蛋白、高維生素的食物。（六）皮膚護理與體位管理患者臥床期間，給予氣墊床減壓，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴一次，更換清潔衣物和床單。觀察皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損。在機械通氣期間，根據患者病情調整體位，床頭抬高30°-45°，預防呼吸機相關性肺炎和反流誤吸。拔管后，鼓勵患者在床上活動，如翻身、四肢屈伸等，逐漸坐起、床邊站立、行走，促進血液循環(huán)，預防壓瘡和深靜脈血栓。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）并發(fā)癥預防與護理1.呼吸機相關性肺炎（VAP）預防：除嚴格執(zhí)行無菌操作、加強氣道護理、呼吸機管路護理外，每日進行口腔護理2次，使用氯己定漱口液，保持口腔清潔。床頭抬高30°-45°，促進胃排空，減少反流。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、痰液性狀等，及時發(fā)現感染跡象。住院期間患者未發(fā)生VAP。2.電解質紊亂預防：每日監(jiān)測電解質變化，入院時電解質正常，入院第3天復查電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L，略有下降，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，每日3g，分3次服用。入院第5天復查電解質恢復正常，繼續(xù)監(jiān)測。3.深靜脈血栓預防：鼓勵患者床上活動，四肢進行主動和被動運動，每日2次，每次15-20分鐘。監(jiān)測下肢有無腫脹、疼痛，測量下肢腿圍，左側大腿周徑45-，小腿周徑32-；右側大腿周徑44-，小腿周徑31-，兩側基本對稱，無明顯腫脹。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。（八）健康指導在患者病情穩(wěn)定后，開始進行健康指導。向患者及家屬講解COPD的病因、誘因、臨床表現及治療方法，告知患者戒煙是控制疾病x的重要措施，避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等誘發(fā)因素。指導患者正確使用吸入藥物，如沙丁胺醇氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等，演示吸入方法，讓患者反復練習，直至掌握。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，告知患者在咳嗽前先深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時間比為1:2-1:3，每日練習3-4次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻吸氣時腹部隆起，用口呼氣時腹部凹陷，每日練習2-3次，每次10-15分鐘。告知患者定期復查肺功能、胸部CT等，遵醫(yī)囑服藥，如有不適及時就診。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.機械通氣參數調整及時：根據患者血氣分析結果及時調整呼吸機模式和參數，從初始的SIMV+PSV模式逐漸過渡到PSV模式，最終成功脫機，縮短了機械通氣時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生風險。2.氣道管理到位：加強氣道濕化、定時翻身拍背、按需吸痰，配合霧化吸入治療，有效清除氣道分泌物，保持氣道通暢，促進了肺部感染的控制和呼吸功能的恢復。3.心理護理個性化：針對患者因氣管插管不能說話導致的焦慮情緒，采用寫字板溝通、家屬探視等方式，給予心理支持，緩解了患者的不良情緒，提高了患者的配合度。4.并發(fā)癥預防有效：嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)范，加強VAP、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預防措施，住院期間患者未發(fā)生護理并發(fā)癥，保證了護理安全。（二）護理不足1.腸內營養(yǎng)啟動時間較晚：患者入院后第2天才開始腸內營養(yǎng)支持，可能影響了患者營養(yǎng)狀況的早期改善。在今后的護理中，對于需要營養(yǎng)支持的患者，應盡早評估營養(yǎng)狀況，及時啟動腸內營養(yǎng)。2.健康指導的深度和廣度不夠：在患者病情穩(wěn)定后才開始進行健康指導，且內容多集中在疾病知識和藥物使用上，對于呼吸功能鍛煉的指導不夠細致，患者掌握程度有待提高。今后應在患者入院后盡早開始健康指導，分階段、分內容進行，加強對呼吸功能鍛煉等康復