小兒顱咽管瘤護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，5歲6個(gè)月，因“反復(fù)頭痛3個(gè)月，視力下降1個(gè)月，多飲多尿2周”于2025年3月15日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，平素體健，無(wú)傳染病史、手術(shù)外傷史及過(guò)敏史。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以額部及雙側(cè)顳部為主，疼痛程度中等，無(wú)惡心嘔吐，休息后可緩解，家長(zhǎng)未予重視。1個(gè)月前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒看電視時(shí)頻繁瞇眼，對(duì)遠(yuǎn)處物體反應(yīng)遲鈍，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，查視力：右眼0.4，左眼0.3，眼壓正常，眼底檢查提示視神經(jīng)乳頭輕度水腫，建議行頭顱影像學(xué)檢查。2周前患兒出現(xiàn)多飲多尿癥狀，每日飲水量約2000-2500ml，尿量約1800-2200ml，夜間排尿3-4次，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門(mén)診以“顱內(nèi)占位性病變待查”收入神經(jīng)外科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，體重18kg（低于同齡兒童平均體重10%），身高108-（低于同齡兒童平均身高5%）。神志清楚，精神稍萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，前囟已閉，顱骨無(wú)壓痛。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，右眼視力0.3，左眼視力0.2，視野檢查提示雙側(cè)顳側(cè)偏盲。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常，口腔黏膜光滑，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年3月14日，外院）：鞍區(qū)可見(jiàn)一大小約2.5-×2.0-×1.8-的占位性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，病灶向上壓迫視交叉，向下侵犯蝶竇，垂體柄顯示不清，第三腦室輕度擴(kuò)張。2.視力視野檢查（2025年3月15日，我院）：右眼視力0.3，左眼視力0.2；視野檢查示雙側(cè)顳側(cè)偏盲，右眼顳側(cè)視野缺損范圍約30°，左眼顳側(cè)視野缺損范圍約25°。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月15日，我院）：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。（2）血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯105mmol/L，血糖5.1mmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L，肝功能正常。（3）內(nèi)分泌功能檢查：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）8.5pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8am）12.5μg/dl（正常參考值6.2-19.4μg/dl），促甲狀腺激素（TSH）1.2mIU/L（正常參考值0.3-4.5mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），生長(zhǎng)激素（GH）0.5ng/ml（正常參考值0.06-5ng/ml），胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）85ng/ml（正常參考值50-200ng/ml），抗利尿激素（ADH）1.8pg/ml（正常參考值1-5pg/ml）。4.尿常規(guī)：尿比重1.003（正常參考值1.015-1.025），尿糖陰性，尿蛋白陰性。（五）診斷與病情分析結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為“小兒顱咽管瘤（鞍區(qū)）伴梗阻性腦積水、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）、視力視野障礙”。病情分析：顱咽管瘤起源于顱咽管殘余上皮細(xì)胞，是兒童常見(jiàn)的顱內(nèi)先天性腫瘤，多位于鞍區(qū)。該患兒腫瘤較大，已壓迫視交叉導(dǎo)致視力下降及視野缺損；侵犯垂體柄及下丘腦，影響抗利尿激素分泌，出現(xiàn)尿崩癥表現(xiàn)（多飲多尿、尿比重降低）；同時(shí)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，可能與尿崩癥引起的水鹽代謝失衡有關(guān)。腫瘤向上壓迫第三腦室，造成輕度梗阻性腦積水，可能是患兒頭痛的主要原因?；純荷L(zhǎng)發(fā)育稍遲緩，考慮與腫瘤長(zhǎng)期壓迫垂體，影響生長(zhǎng)激素分泌相關(guān)，但目前生長(zhǎng)激素及IGF-1水平尚在正常范圍，可能處于代償階段。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與顱內(nèi)壓增高及腫瘤壓迫有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視力下降、視野缺損有關(guān)。3.體液過(guò)多或不足：與尿崩癥、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、食欲下降可能有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與環(huán)境陌生、疾病痛苦及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)（患兒及家屬）。6.知識(shí)缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、激素替代治療不良反應(yīng)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒頭痛癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分維持在≤3分。2.患兒住院期間無(wú)意外傷害發(fā)生。3.患兒體液平衡得到維持，尿量控制在100-150ml/kg/d，尿比重恢復(fù)至1.010-1.020，血鉀、血鈉恢復(fù)正常范圍。4.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，住院期間體重增加≥0.5kg。5.患兒及家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。6.家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)，知曉率≥90%。7.患兒未發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)有效處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患兒頭痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少刺激，指導(dǎo)患兒通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、講故事等方式分散注意力。2.安全護(hù)理：對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行安全評(píng)估，移除尖銳物品、障礙物；將患兒常用物品放在其視野范圍內(nèi)；專人陪護(hù)，防止患兒碰撞、跌倒；告知患兒及家屬視力視野障礙的注意事項(xiàng)，避免單獨(dú)活動(dòng)。3.體液平衡護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色及尿比重變化；遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，根據(jù)尿量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和種類；監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，每日至少1次，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；指導(dǎo)患兒合理飲水，避免過(guò)量飲水或飲水不足。4.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、新鮮蔬菜水果等；少量多餐，增進(jìn)食欲；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。5.心理護(hù)理：多與患兒溝通交流，給予關(guān)心愛(ài)護(hù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系；采用患兒易懂的語(yǔ)言解釋病情及治療過(guò)程，減輕其恐懼心理；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患兒情感支持；提供玩具、圖書(shū)等，豐富患兒住院生活。6.健康教育：向家屬講解顱咽管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)家屬掌握手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)（如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備等）及手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如體位護(hù)理、病情觀察、傷口護(hù)理等）；告知家屬康復(fù)期的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、激素替代治療的重要性及不良反應(yīng)觀察等；通過(guò)提問(wèn)、示范等方式評(píng)估家屬知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患兒意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，警惕顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染發(fā)生；保持傷口清潔干燥，避免感染；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；觀察患兒有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、黑便等應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)，必要時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑；做好激素替代治療的護(hù)理，觀察藥物不良反應(yīng)，如庫(kù)欣綜合征、血糖升高等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程患兒入院后，立即置于神經(jīng)外科普通病房，給予一級(jí)護(hù)理，臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等。疼痛護(hù)理方面，患兒入院時(shí)主訴頭痛評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇50ml靜脈滴注q8h，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)。用藥后30分鐘觀察患兒頭痛情況，評(píng)分降至2分。同時(shí)為患兒創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，拉上窗簾，減少探視人員，護(hù)士在操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免大聲喧嘩。每日定時(shí)評(píng)估頭痛程度，記錄疼痛變化情況，至術(shù)前患兒頭痛評(píng)分維持在1-2分。安全護(hù)理上，對(duì)病房進(jìn)行安全排查，將床欄拉起，防止患兒墜床；移除床旁的熱水瓶、尖銳玩具等危險(xiǎn)物品；患兒活動(dòng)時(shí)由家屬專人陪護(hù)，護(hù)士每日向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。住院期間患兒未發(fā)生任何意外傷害。體液平衡護(hù)理中，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，使用專用的出入量記錄單，每4小時(shí)總結(jié)一次?；純喝朐簳r(shí)尿量約2000ml/d，尿比重1.003，血鉀3.2mmol/L，血鈉148mmol/L。遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀口服液5mltid），靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+10%氯化鉀10ml），補(bǔ)液速度控制在30滴/分。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，入院第3天復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉145mmol/L，尿比重1.008；入院第5天血鉀3.6mmol/L，血鈉143mmol/L，尿比重1.010，尿量控制在1500-1800ml/d。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方面，評(píng)估患兒食欲尚可，給予每日熱量約1200kcal的飲食，包括牛奶250ml、雞蛋1個(gè)、魚(yú)肉50g、米飯100g、新鮮蔬菜100g、水果50g，分5餐進(jìn)食。每日監(jiān)測(cè)體重，入院時(shí)體重18kg，入院第5天體重18.3kg，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。心理護(hù)理上，護(hù)士主動(dòng)與患兒交流，陪其玩玩具、講故事，逐漸消除患兒的陌生感和恐懼感。向家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及成功率，減輕家屬的焦慮情緒。家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。術(shù)前1天進(jìn)行健康教育，向家屬講解術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（剃頭）、術(shù)前用藥等注意事項(xiàng)，并示范術(shù)后如何協(xié)助患兒翻身、拍背。家屬能準(zhǔn)確復(fù)述各項(xiàng)要點(diǎn)，知識(shí)掌握率達(dá)95%。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（苯巴比妥鈉50mgim），患兒睡眠良好。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程患兒于2025年3月20日在全麻下行“經(jīng)額底入路顱咽管瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，輸紅細(xì)胞懸液100ml。術(shù)后帶氣管插管返回神經(jīng)外科ICU，給予特級(jí)護(hù)理，呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率20次/分，F(xiàn)iO?40%）。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫變化。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患兒心率波動(dòng)在100-110次/分，血壓110-120/70-80mmHg，血氧飽和度98%-100%，體溫37.2℃。術(shù)后4小時(shí)，患兒體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，30分鐘后體溫降至37.8℃。術(shù)后6小時(shí)，患兒意識(shí)逐漸清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），血氧飽和度維持在97%-99%。2.意識(shí)瞳孔觀察：每15-30分鐘觀察患兒意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。術(shù)后2小時(shí)患兒意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。術(shù)后6小時(shí)意識(shí)清醒，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，瞳孔無(wú)變化。術(shù)后24小時(shí)意識(shí)清楚，精神稍差。3.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后頭部傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。留置頭部引流管1根，妥善固定，保持引流通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后48小時(shí)引流液顏色變淡，量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。4.體液平衡護(hù)理：術(shù)后患兒尿崩癥癥狀加重，術(shù)后6小時(shí)尿量增至2500ml/d，尿比重1.002。遵醫(yī)囑給予垂體后葉素5Uimq6h，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液速度。術(shù)后12小時(shí)尿量降至1800ml/d，尿比重1.005；術(shù)后24小時(shí)尿量1500ml/d，尿比重1.010。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，術(shù)后12小時(shí)血鉀3.3mmol/L，血鈉146mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服補(bǔ)鉀；術(shù)后24小時(shí)血鉀3.5mmol/L，血鈉143mmol/L。5.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。術(shù)后6小時(shí)改為抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。術(shù)后第1天，協(xié)助患兒在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、翻身等；術(shù)后第2天，鼓勵(lì)患兒坐起；術(shù)后第3天，在家屬陪護(hù)下下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加。6.營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，之后遵醫(yī)囑給予少量溫開(kāi)水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如面條、蛋羹等；術(shù)后第3天過(guò)渡到普通飲食，繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素食物。患兒術(shù)后食欲稍差，通過(guò)少量多餐、變換食物種類等方式增進(jìn)食欲，術(shù)后第5天體重恢復(fù)至18.3kg。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉1.0givgttq12h預(yù)防感染，使用奧美拉唑10mgivq12h預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察患兒有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、黑便等癥狀，術(shù)后未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)。觀察傷口有無(wú)紅腫熱痛，術(shù)后血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，未發(fā)生顱內(nèi)感染。術(shù)后第5天，患兒病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后第7天復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤大部分切除，殘余腫瘤約0.5-×0.4-，第三腦室擴(kuò)張較前減輕。視力檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.3，視野缺損范圍較前縮小。（三）康復(fù)期護(hù)理過(guò)程患兒轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)給予一級(jí)護(hù)理，逐漸增加活動(dòng)量。內(nèi)分泌科會(huì)診后，根據(jù)患兒激素水平調(diào)整治療方案，給予口服潑尼松5mgqd（晨起頓服）、左甲狀腺素鈉片25μgqd。激素替代治療護(hù)理：向家屬講解激素替代治療的重要性，告知不可自行停藥或調(diào)整劑量。觀察患兒有無(wú)激素不良反應(yīng)，如滿月臉、水牛背、血糖升高等。每周監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后第10天血糖5.3mmol/L，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。視力康復(fù)護(hù)理：遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患兒進(jìn)行視力訓(xùn)練，如注視遠(yuǎn)處目標(biāo)、眼球運(yùn)動(dòng)等。每周復(fù)查視力視野，術(shù)后第14天右眼視力0.5，左眼視力0.4，雙側(cè)顳側(cè)視野缺損范圍進(jìn)一步縮小。健康教育強(qiáng)化：向家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查激素水平（每2周1次）、血常規(guī)、血生化（每月1次）、頭顱MRI（每3個(gè)月1次）、視力視野（每1個(gè)月1次）；②合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；③注意觀察患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、視力下降、多飲多尿等癥狀，如有異常及時(shí)就診?；純鹤≡?1天后，病情穩(wěn)定，頭痛癥狀消失，視力視野較前改善，尿量、電解質(zhì)正常，體重增至18.8kg，于2025年4月5日出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前體液平衡管理到位：針對(duì)患兒尿崩癥及電解質(zhì)紊亂，通過(guò)嚴(yán)格記錄出入量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、精準(zhǔn)補(bǔ)液等措施，使患兒術(shù)前電解質(zhì)基本恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。2.術(shù)后病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿崩癥加重情況，并遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，有效維持了體液平衡，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。3.心理護(hù)理與健康教育結(jié)合緊密：通過(guò)與患兒及家屬的有效溝通，減輕了其焦慮恐懼情緒，同時(shí)注重健康教育的連貫性和實(shí)用性，從術(shù)前到康復(fù)期逐步強(qiáng)化家屬的知識(shí)掌握，提高了治療護(hù)理的依從性。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前疼痛評(píng)估工具選擇單一：僅采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患兒頭痛程度，對(duì)于5歲患兒而言，可能存在表達(dá)不準(zhǔn)確的