內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)的麻醉處理

手術(shù)前準(zhǔn)備

主要預(yù)防圍手術(shù)期甲狀腺危象。盡量控制甲狀腺功能接近正常水平。主要通過口服藥物解決；同時(shí)有規(guī)律地監(jiān)測臨床體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如T3、T4），以確定手術(shù)時(shí)機(jī)。為減少手術(shù)中松軟充血的甲狀腺組織出血，還應(yīng)及時(shí)口服碘液。

麻醉前用藥

鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥，如擬行氣管內(nèi)麻醉還應(yīng)考慮使用抗膽堿藥等。應(yīng)避免使用阿托品或?qū)桓猩窠?jīng)系統(tǒng)有興奮作用的藥物，保持病人麻醉前處于中等鎮(zhèn)靜狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)注意避免用量過大導(dǎo)致呼吸抑制。

麻醉方法

任何麻醉方法均可用于甲亢病人。應(yīng)根據(jù)患者情況和手術(shù)狀況選擇合適的麻醉方法。

藥物選擇,氯胺酮及潘庫溴胺可明顯增加病人心率，不宜使用，吸入麻醉藥乙醚、氟烷可引起甲狀腺素增加和心律失常，慎用。靜脈全麻藥丙泊酚及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時(shí)間短又可減慢心率首選。吸入麻醉劑恩氟烷，異氟烷等可抑制手術(shù)刺激引起的交感反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復(fù)合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。術(shù)中體溫監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。

圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治

甲狀腺危象

根本原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不滿意。誘因：精神緊張、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、感染、麻醉。主要特點(diǎn)：突然高燒，體溫40℃以上,心動過速，血壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早、房顫。治療：以對癥處理為主,包括吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、使用降壓藥β-受體阻滯劑等，如有心衰可用強(qiáng)心藥，腎上腺機(jī)能不全者可給腎上腺皮質(zhì)激素。為早期發(fā)現(xiàn)危象，術(shù)中行體溫監(jiān)測是不容忽視的。

出血手術(shù)后傷口早期出血是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸道梗阻

氣管軟化：凡懷疑氣管軟化者應(yīng)給予充分準(zhǔn)備，最好選擇氣管內(nèi)全麻，手術(shù)中應(yīng)處理軟化的管壁，術(shù)后待病人完全蘇醒后拔除導(dǎo)管，應(yīng)在恢復(fù)室觀察，直至排除氣管梗阻的可能，并準(zhǔn)備插管及氣管造口器具應(yīng)急。

喉返神經(jīng)麻痹與損傷：臨床上不主張同時(shí)行雙側(cè)頸深叢的阻滯。手術(shù)引起的喉返神經(jīng)麻痹與損傷應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生治療及預(yù)后較差。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確判斷，如有窒息表現(xiàn)需立即插管或行氣管造口術(shù)。喉水腫：在嚴(yán)密觀察下，可先用超聲霧化吸入激素等，如呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時(shí)行氣管造。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化，由此可產(chǎn)生與此有關(guān)的一系列臨床癥狀，主要以心血管系統(tǒng)病理改變?yōu)橹鳌６嘁躁嚢l(fā)性高血壓為特點(diǎn)，病程較長者也可呈現(xiàn)持續(xù)性高血壓，伴有陣發(fā)性加劇，如超高血壓。手術(shù)中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，甚至心力衰竭、腦出血等。一旦腫瘤血流完全阻斷后，由于血中兒茶酚胺水平急劇下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的根本原因，如處理不當(dāng)，病人經(jīng)常因此而死亡。皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺腎上腺素占80%去甲腎上腺素占18%多巴胺占2%

小球區(qū)（外層）醛固酮

束狀帶（中層）糖激素

網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素腎上腺電解質(zhì)的代謝

氫化可的松

原發(fā)性醛固酮增多癥

皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）

術(shù)前準(zhǔn)備腎上腺素受體阻滯藥，目的是調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。短效的α-受體阻滯藥常用的有酚妥拉明，起效快，作用時(shí)間短，用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓或危象。長效的α-受體阻滯藥酚芐明，作用時(shí)間較長，主要用于術(shù)前準(zhǔn)備以解除末梢血管床的張力，控制高血壓。在外周血管張力緩解情況下可補(bǔ)充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以糾正和改善，并對術(shù)中腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預(yù)防作用。β-受體阻滯藥主要用于控制心動過速、心律失常等。往往從小劑量用起。術(shù)前準(zhǔn)備中α、β-受體阻滯藥通常是相互配合使用，使用劑量及期限以循環(huán)功能穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)。這類經(jīng)充分準(zhǔn)備的病人不僅在術(shù)前、術(shù)中心律較穩(wěn)定，而且術(shù)中降壓也較容易。

為減輕術(shù)中腫瘤切除后的低血壓，術(shù)前對病人的體液容量準(zhǔn)備也非常重要，體重逐步增加往往是準(zhǔn)備有效的一個(gè)指征。術(shù)前用藥：常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類可選嗎啡，抗膽堿藥選東莨菪堿。藥量應(yīng)根據(jù)病情給予，目的是獲得良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

麻醉管理總原則是保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積，其他需注意與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過程中相關(guān)生理變化導(dǎo)致的并發(fā)癥，如高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律紊亂及低血糖等。

高血壓危象的處理高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上的高血壓狀況。常見于：麻醉誘導(dǎo)期：常由于術(shù)前用藥不適當(dāng)，導(dǎo)致誘導(dǎo)前精神緊張恐懼，誘發(fā)高血壓危象；另外與麻醉實(shí)施過程中的不良刺激直接相關(guān)。手術(shù)期：多與術(shù)者操作有關(guān)。當(dāng)病人合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時(shí)也可誘發(fā)高血壓危象。手術(shù)麻醉過程中應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，一旦血壓升高超過原水平的1/3或達(dá)到200mmHg時(shí)，除分析與排除誘發(fā)原因外，應(yīng)采取降壓措施：酚妥拉明1～5mg靜脈注射，或配成0.01%的溶液靜脈點(diǎn)滴以控制血壓。

硝普鈉50mg溶于5%的葡萄糖液500ml（100μg/ml）中靜脈點(diǎn)滴以控制血壓，或用微量泵輸入，先從0.5～1.5μg/（kg·min）的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整，獲得滿意效果為止。其他藥物如硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝地爾、拉貝洛爾、前列腺素E等也可應(yīng)用。通常在發(fā)生高血壓時(shí)合并有心率增快，首先要排除兒茶酚胺的作用及其他各種增加心肌應(yīng)激性的不利因素，故應(yīng)使用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，然后再根據(jù)情況考慮使用β-受體阻滯藥降低心率。同時(shí)應(yīng)除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄積問題帶來的影響，必要時(shí)作適當(dāng)調(diào)整。血壓波動時(shí)如引發(fā)心律失常，則血液動力學(xué)劇變，應(yīng)馬上對癥采取有效措施控制，否則后果嚴(yán)重，常成為死亡原因之一。

低血壓的處理

原因兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴(kuò)張，再加上血容量不足，導(dǎo)致低血壓甚至休克。另外，麻醉藥及硬膜外阻滯的影響、心臟代償功能不全、腎上腺素受體阻滯藥的作用等均可誘發(fā)及加重低血壓。通常在腫瘤血管被阻斷時(shí)即開始出現(xiàn)低血壓，是腫瘤切除后嚴(yán)重并發(fā)癥，可致死。

預(yù)防

重視術(shù)前準(zhǔn)備,使用α、β-受體阻滯藥可改善病人血管床的條件.其次,術(shù)中預(yù)防性擴(kuò)容,在監(jiān)測心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補(bǔ)充，一般多于丟失量500-1000ml。頑固性低血壓（兒茶酚胺性心肌?。?去甲腎上腺素0.1-0.2mg靜注或1mg去甲腎上腺素溶于5%葡萄糖250ml靜滴，幫助心肌對兒茶酚胺依賴的戒斷，直至心功能完全恢復(fù)正常。低血糖的處理原因

一方面由于腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇減少，糖原和脂肪的分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的低血糖性休克，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。臨床癥狀

如病人清醒，臨床上可見到病人大汗、心慌、低血壓等，如病人仍處于全麻恢復(fù)期，則主觀癥狀較少，多表現(xiàn)為循環(huán)抑制，且對一般處理反應(yīng)遲鈍，一經(jīng)輸入含糖溶液，癥狀立即改善。

術(shù)前未知曉的嗜鉻細(xì)胞瘤如意外被激發(fā),發(fā)病有如下規(guī)律體溫突然升高，可達(dá)40℃以上。原因不明高血壓，常合并心律紊亂。如處理不及時(shí)則出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)冷汗、皮膚紫紺等，預(yù)后差。死亡前表現(xiàn)為低血壓。若證實(shí)腫瘤存在應(yīng)即時(shí)切除，預(yù)防術(shù)后危象。

麻醉后處理

在術(shù)后仍應(yīng)密切觀察血流動力學(xué)的變化，如血壓、心律、心率、中心靜脈壓等。最好的方式是將病人自手術(shù)室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU由專人監(jiān)測、治療。及時(shí)采取有效措施，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，直至病人完全恢復(fù)正常。

皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理術(shù)前準(zhǔn)備病因：多為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，可伴有或不伴有垂體腫瘤，是由于下丘腦—垂體功能紊亂促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多所致，多屬良性腫瘤。

特征：好發(fā)于青壯年，女性多見。體征表現(xiàn)為向心肥胖、滿月臉、矮頸、多血質(zhì)、痤瘡及腹部皮膚紫紋等。癥狀表現(xiàn)為高血壓、低鉀高鈉、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、高血糖、精神癥狀、代謝亢進(jìn)等。

麻醉前準(zhǔn)備糾正機(jī)體的代謝紊亂，治療并發(fā)癥。最常見的是低血鉀，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀，必要時(shí)可用螺內(nèi)酯（安體舒通）。血糖增高或已有糖尿病者應(yīng)作相應(yīng)的處理。但應(yīng)注意腎上腺切除后的低血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖的濃度。一些病情嚴(yán)重者，呈現(xiàn)體內(nèi)氮的負(fù)平衡，可考慮給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。合并有高血壓者應(yīng)給予降壓藥，控制血壓在相對正常、穩(wěn)定的水平。有感染者應(yīng)積極治療。這類病人體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度在手術(shù)前后將從高至低有較大變化，因此，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。術(shù)前一日可肌注或口服醋酸可的松類藥，手術(shù)時(shí)常經(jīng)靜脈給予氫化可的松100mg。腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人對麻醉藥物耐受性較差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤體重常規(guī)劑量用藥，麻醉前用藥一般僅及正常人的1/3～1/2即可。

麻醉管理麻醉方法：根據(jù)不同醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，可采用全麻或硬膜外麻醉。該類病人應(yīng)激能力差，麻醉藥用量應(yīng)減少。

目前常用于全身麻醉中的靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松弛藥均無絕對禁忌用于皮質(zhì)醇增多癥病人，但有些藥物會對腎上腺皮質(zhì)功能有一定影響。搬動病人安置體位時(shí)防止發(fā)生病理性骨折。要充分估計(jì)并準(zhǔn)備插管困難及穿刺困難。要始終保持病人氧合良好，尤其是氣管插管時(shí)，因?yàn)榇祟惒∪朔逝衷斐裳鮾浣档?。術(shù)中血壓波動。此類病人對失血耐受性較差，除正確判斷及時(shí)補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下。當(dāng)出現(xiàn)低血壓、休克、心動過緩、高熱等，除一般抗休克治療如輸液，使用升壓藥外，應(yīng)考慮靜脈給予氫可100～300mg。此類病人抗感染能力差，應(yīng)合理使用抗生素及加強(qiáng)其他抗感染措施。

糖尿病病人的麻醉處理

糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰島素絕對或相對性分泌不足引起的代謝性內(nèi)分泌疾病。尤以全身微血管的病變最為突出。

其嚴(yán)重程度與病史的長短血糖升高程度有關(guān)?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。糖尿病病情嚴(yán)重或治療不滿意易并發(fā)心血管、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變、抗感染能力低下等。嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭、昏迷以致死亡。

糖尿病病情估計(jì)根據(jù)糖尿病的發(fā)病方式、分型、臨床癥狀、治療措施及實(shí)驗(yàn)室檢查可估計(jì)其病情的變化及嚴(yán)重程度。簡單地說分為輕、中、重三型。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮各個(gè)病人的具體問題，結(jié)合有無并存癥及嚴(yán)重程度，目前治療措施及效果等對病人作出全面的估價(jià)。并發(fā)癥，如眼、皮膚、末梢血管輕微障礙等，一般不會增加麻醉管理中的困難。但并發(fā)有全身或重要臟器功能障礙，尤其是心、腦、腎嚴(yán)重受損者，可加重病人圍手術(shù)期的病情變化，增加麻醉的困難。肥胖的糖尿病病人手術(shù)麻醉后易發(fā)生肺部并發(fā)癥、呼吸道梗阻、靜脈血栓形成、傷口愈合延遲等。

麻醉前準(zhǔn)備基本原則：積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對麻醉手術(shù)的耐受能力。同時(shí)要詳細(xì)了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治療方案、手術(shù)種類、是擇期還是急診手術(shù)等，以便制定麻醉及圍手術(shù)期管理方案。

控制病情

控制血糖和尿糖治療原則是不論飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用，又不至于致血糖過高，術(shù)前空腹血糖應(yīng)維持在8.3mmol/L（150mg/dl）左右，最好在6.1～7.2mmol/L（110～130mg/dl）范圍內(nèi)，最高別超過11.1mmol/L（200mg/dl）。尿糖檢查應(yīng)為陰性或弱陽性，24h尿糖在0.5g/dl以下。

糾正酮癥、酸中毒術(shù)前應(yīng)采取措施如補(bǔ)液、給予胰島素糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。擇期手術(shù)應(yīng)待尿酮體轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行。在手術(shù)允許的情況下，盡量爭取時(shí)間作必要的準(zhǔn)備與治療。實(shí)在不能等待的急診手術(shù)需在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行糾正酮癥酸中毒的治療。控制感染

對合并有感染的手術(shù)病人在術(shù)前應(yīng)積極采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及時(shí)處理局部感染病灶。急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)權(quán)衡糖尿病癥狀的嚴(yán)重性和手術(shù)的緊迫性。如病情允許，手術(shù)可以等待。在處理糖尿病的同時(shí)，不能忽略對其他器官功能障礙的治療，如心、腦、腎的病變。

如病情不允許等待的手術(shù)，根據(jù)血、尿檢查結(jié)果及輸入的葡萄糖量，隨時(shí)調(diào)整治療方案。如病人合并有嚴(yán)重酮癥酸中毒，應(yīng)盡早使用胰島素，監(jiān)測參數(shù)除血、尿糖外，還包括血、尿酮體，電解質(zhì)及酸、堿狀況，并且監(jiān)測周期縮短，以利于及時(shí)處理并發(fā)癥。

麻醉處理

麻醉前用藥給予適量鎮(zhèn)靜藥，劑量不宜過大，嗎啡增加血糖濃度，應(yīng)避免使用，并發(fā)青光眼者禁用抗膽堿類藥。麻醉方法選擇基本原則為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻、部位阻滯對機(jī)體的干擾較全身麻醉要小。

麻醉管理

與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點(diǎn)還有合理使用胰島素、調(diào)整血糖等問題。

血糖與尿糖監(jiān)測

術(shù)中應(yīng)留置尿管，手術(shù)期間每2h測尿糖和酮體。嚴(yán)重糖尿病患者行重大手術(shù)、又進(jìn)行胰島素治療者，必要時(shí)可每2h測血糖，以謀對策。

胰島素及葡萄糖的應(yīng)用根據(jù)糖尿病類型、病情、手術(shù)種類、麻醉方法及術(shù)前糖尿病控制狀況制定胰島素治療方案。非胰島素依賴型患者如行重大手術(shù)或合并有明顯感染的急腹癥等應(yīng)激較強(qiáng)的手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)常因血糖的波動需使用胰島素。胰島素依賴型患者，在麻醉手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用胰島素。應(yīng)用方案很多，最重要的原則是根據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)，如血糖、尿糖、酮體等調(diào)整胰島素的用量。使用長效胰島素者在術(shù)前1日應(yīng)降低常用劑量的一半，手術(shù)當(dāng)日晨最好改用正規(guī)胰島素皮下注射，僅用日劑量的1/4即可。原使用正規(guī)胰島素者，在術(shù)日晨同樣應(yīng)降低皮下注射劑量。手術(shù)中給予胰島素以靜脈途徑為宜，優(yōu)點(diǎn)是起效快、效果確實(shí)、便于調(diào)控。除非應(yīng)急情況下少量推注外，不主張單次給藥，應(yīng)配成混合液滴注。對各個(gè)病人的使用量沒有定規(guī)，必須經(jīng)常測定血糖以調(diào)整胰島素用量。

一般以胰島素1U與2.5～6g葡萄糖的比例配制混合液輸入，將尿糖控制在±或+為理想，如尿糖有增高趨勢，按其每增加一個(gè)+，增加胰島素4U左右。在了解尿糖的同時(shí)，血糖的監(jiān)測也不可忽略。一般講血糖維持在13.9mmol/L（250mg/dl）以下較好，超過此限，可臨時(shí)給予胰島素2U，待下次血糖測定后再考慮進(jìn)一步的治療方案。不論采用何種麻醉方法，應(yīng)盡量避免手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥。在使用交感神經(jīng)抑制藥時(shí)，應(yīng)防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測血糖。

急診手術(shù)的麻醉必須根據(jù)病情與手術(shù)的緊迫性作出決定。手術(shù)前應(yīng)盡可能全面了解病史，作必要的化驗(yàn)。通常需要對這些病人進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒等處理。酮癥酸中毒是酮酸生成過度所致。若酸中毒嚴(yán)重，可使用堿性藥物如碳酸氫鈉等。有人建議當(dāng)pH＜7.1時(shí)，可給予碳酸氫鈉50mmol、氯化鉀30mmol經(jīng)30min輸完，如pH＜7.0時(shí)，則使用碳酸氫鈉l00mmo