急性胰腺炎診療指南解讀2025匯報(bào)人：2025-11-04目

錄CATALOGUE02AP的病因與診斷01急性胰腺炎的全球管理與最新進(jìn)展03病情嚴(yán)重程度預(yù)測04AP的治療策略05特殊類型AP的管理06出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪管理急性胰腺炎的全球管理與最新進(jìn)展01全球發(fā)病率與死亡率統(tǒng)計(jì)AP發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)急性胰腺炎（AP）發(fā)病率為33.74/10萬，死亡率為1.60/10萬，展現(xiàn)全球健康挑戰(zhàn)。這些數(shù)據(jù)為公眾健康提供了關(guān)鍵指標(biāo)，凸顯AP防控重要性。發(fā)病率與死亡率解讀高發(fā)病率與低死亡率反映AP常見性，但危害可控。數(shù)據(jù)警示需加強(qiáng)預(yù)防、早期診斷與治療，以減輕社會健康負(fù)擔(dān)，保障民眾健康。過去10年，多項(xiàng)RCTs為AP管理提供新證據(jù)。IAP聯(lián)合多家機(jī)構(gòu)，組建90多名專家工作組，基于這些新證據(jù)，對2013版國際指南進(jìn)行更新。循證指南的更新經(jīng)過疫情停滯后，多輪討論修改，2025版國際AP指南發(fā)布，涵蓋19主題、96臨床問題，被國際專家視為歷史性文件，奠定全球AP診療基石。歷史性文件發(fā)布2025版國際AP指南更新背景指南修訂的專家組成與流程修訂流程嚴(yán)謹(jǐn)從證據(jù)收集到專家討論，再到指南發(fā)布，每一步都經(jīng)過嚴(yán)格把控，確保指南內(nèi)容既科學(xué)又實(shí)用，能夠?yàn)槿蚺R床醫(yī)生提供可靠的AP診療指導(dǎo)。專家工作組構(gòu)建2025版國際AP指南修訂由IAP主導(dǎo)，聯(lián)合APA、歐洲胰腺俱樂部等，匯聚90多名國際胰腺病專家，確保指南的科學(xué)性、權(quán)威性和國際性。AP的病因與診斷02膽石癥與酒精性AP病因分析AP病因診斷流程確診AP病因需進(jìn)行肝功能檢查、鈣離子和三酰甘油檢測，以及腹部超聲檢查膽囊和膽道系統(tǒng)。以便準(zhǔn)確判斷病因，為后續(xù)治療提供依據(jù)。高三酰甘油血癥性在中國，高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia,HTG)已成為AP第二大病因，且HTGP通常更為嚴(yán)重，需要高度重視HTG的管理與預(yù)防。酒精性酒精性AP占25%～40%，由于飲酒過量，酒精刺激胰腺細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致AP。需要強(qiáng)調(diào)避免過度飲酒，以預(yù)防酒精性AP的發(fā)生。HTGP作為第二大病因的臨床特點(diǎn)HTGP嚴(yán)重性高三酰甘油血癥性急性胰腺炎（HTGP）通常病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。了解HTGP的臨床特點(diǎn)，對及時診斷和治療至關(guān)重要。01高三酰甘油血癥高三酰甘油血癥（HTG）是HTGP的直接病因，高水平的三酰甘油在胰腺內(nèi)積聚，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)?？刂艸TG是預(yù)防HTGP的關(guān)鍵。血脂異常HTGP患者常伴隨血脂代謝異常，包括高膽固醇血癥等。這些血脂異?？赡茉黾有难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)，因此需關(guān)注患者的血脂全面管理，以維護(hù)健康。遺傳與代謝因素HTGP的發(fā)病與遺傳、代謝異常密切相關(guān)。部分HTGP患者存在家族聚集性，這提示了遺傳因素在HTGP發(fā)病中的重要角色，需加強(qiáng)相關(guān)研究和預(yù)防策略。0203042025版國際AP指南更新診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不常規(guī)建議發(fā)病48h內(nèi)CT檢查，除非診斷不明、治療無效或病情惡化。強(qiáng)調(diào)臨床評估與綜合判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新建議AP發(fā)病3～4周后行MRI檢查，以區(qū)分假性囊腫和穿壁壞死。因CT難以檢測以液體為主的壞死，MRI能提供更為準(zhǔn)確的信息。MRI檢查建議推薦癥狀出現(xiàn)后72～96h再行CT評估AP嚴(yán)重程度。對于早期CT檢查，雖可準(zhǔn)確診斷，但頻繁復(fù)查CT缺乏依據(jù)，僅在有并發(fā)癥或病情惡化時推薦復(fù)查。CT檢查時機(jī)2025版國際AP指南推薦結(jié)合臨床、血清學(xué)和影像學(xué)檢查綜合判斷AP病因及病情嚴(yán)重程度。多模式影像學(xué)融合技術(shù)能提供更全面、準(zhǔn)確的評估信息。影像學(xué)融合2025版診斷標(biāo)準(zhǔn)與影像學(xué)選擇01020304病情嚴(yán)重程度預(yù)測03SIRS與CRP的預(yù)測價值SIRS預(yù)測價值2025版國際AP指南首推入院時及48小時內(nèi)SIRS表現(xiàn)，作為預(yù)測AP嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，其持續(xù)性與病情進(jìn)展密切相關(guān)，對治療決策具有重要影響。CRP升高與預(yù)測CRP升高作為AP嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)，雖其靈敏度和特異度不及IL-6，但在臨床實(shí)踐中仍具參考價值，結(jié)合其他指標(biāo)可更全面地評估病情。APACHEⅡ評分應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)盡管在預(yù)測AP病死率方面表現(xiàn)出最高價值，但其復(fù)雜性限制了臨床應(yīng)用。因此，在決策支持中需權(quán)衡其利弊。持續(xù)性器官功能衰竭的臨床意義器官衰竭與預(yù)后持續(xù)性器官功能衰竭是AP的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。其發(fā)生時間早、持續(xù)時間長，與病情惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。早期識別與干預(yù)早期識別持續(xù)性器官功能衰竭至關(guān)重要，可顯著影響治療策略及患者預(yù)后。一旦確診，應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，以控制病情發(fā)展。轉(zhuǎn)診與重癥監(jiān)護(hù)對于合并器官功能衰竭的AP患者，尤其是感染性胰腺壞死患者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至高水平醫(yī)療中心或重癥監(jiān)護(hù)室。IL-6在嚴(yán)重程度預(yù)測中的應(yīng)用IL-6預(yù)測價值IL-6作為AP嚴(yán)重程度的有效預(yù)測指標(biāo)，其高靈敏度和特異度表現(xiàn)出色。但單一指標(biāo)難免局限，臨床實(shí)踐中需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。監(jiān)測與及時調(diào)整在治療過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測IL-6水平的變化，以動態(tài)評估患者病情，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和針對性。多指標(biāo)綜合評估雖然IL-6預(yù)測價值顯著，但臨床判斷需融合SIRS、CRP等多維度信息，以構(gòu)建更全面、準(zhǔn)確的AP嚴(yán)重程度預(yù)測體系，為個性化治療提供支撐。AP的治療策略042019版中國AP指南推薦乳酸林格液和生理鹽水均可用于液體復(fù)蘇，2025版國際AP指南推薦首選乳酸林格液，因其較生理鹽水可降低AP嚴(yán)重程度、重癥監(jiān)護(hù)室入住率及局部并發(fā)癥發(fā)生率。液體復(fù)蘇方案優(yōu)化液體首選液體復(fù)蘇策略有變化，從目標(biāo)導(dǎo)向轉(zhuǎn)向中等輸注速率，并根據(jù)病情調(diào)整。這一變化基于研究發(fā)現(xiàn)，積極復(fù)蘇組液體超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)高且預(yù)后無改善，而適度復(fù)蘇更為安全有效。復(fù)蘇策略對于存在低血容量或低血壓的患者，推薦給予液體沖擊治療，并密切監(jiān)測血細(xì)胞比容和低血容量的臨床征象，及時調(diào)整液體治療方案，以確?；颊叩玫桨踩行У囊后w復(fù)蘇。復(fù)蘇調(diào)整疼痛管理的藥物選擇新藥應(yīng)用帕雷昔布和塞來昔布作為COX-2抑制劑，不僅能緩解AP腹痛，還能降低SAP發(fā)生率，其效果經(jīng)過RCT研究驗(yàn)證，值得在臨床實(shí)踐中考慮應(yīng)用這兩種藥物。鎮(zhèn)痛優(yōu)選對于嚴(yán)重疼痛的患者，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，但需注意其抑制胃腸動力的副作用。國內(nèi)醫(yī)師重視腸道通便，以緩解腹脹和腹痛，值得在臨床中應(yīng)用。疼痛評估2025版國際AP指南推薦定期使用視覺模擬評分(VAS)或數(shù)字評分量表(NRS)評估腹痛程度以指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的使用。中重度疼痛常需使用鎮(zhèn)痛藥，并推薦使用阿片類藥物或非甾體抗炎藥。營養(yǎng)時機(jī)對于輕癥急性胰腺炎(MAP)和MSAP患者，建議盡早經(jīng)口進(jìn)食低脂固體飲食；若無法耐受，則在發(fā)病72h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持腸道完整性并降低風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)支持途徑與時機(jī)營養(yǎng)方式腸外營養(yǎng)可能增加導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥和代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。對于重癥或壞死性AP患者，若住院72h內(nèi)口服攝入不足，應(yīng)通過鼻腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，確保營養(yǎng)供給安全有效。喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻胃管或鼻空腸管實(shí)施。2024年美國指南推薦優(yōu)先選擇鼻胃管，但國內(nèi)醫(yī)師多選鼻空腸管，因其可避免胃部刺激及嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)，兩者均安全有效。預(yù)防性使用英國一項(xiàng)RCT研究顯示，降鈣素原（以1.0ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)）指導(dǎo)使用抗生素可減少濫用，且不增加AP患者感染風(fēng)險(xiǎn)。但2025版國際AP指南仍不推薦以降鈣素原水平升高為指征?？垢腥局刚鱅PN的診斷2025版國際AP指南不推薦常規(guī)使用細(xì)針穿刺(FNA)診斷IPN，因其假陰性和假陽性率高且可能引發(fā)感染。建議結(jié)合臨床、血清學(xué)和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，以確診IPN。2025版國際AP指南反對預(yù)防性使用抗生素及益生菌。指南強(qiáng)調(diào)，明確有胰外感染或體液微生物培養(yǎng)陽性時，應(yīng)使用抗生素治療，而單一指標(biāo)如CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)不推薦為治療指征?？股厥褂弥刚鞲履懺葱訟P的內(nèi)鏡治療時機(jī)關(guān)于急性膽源性胰腺炎ERCP/ES的干預(yù)指征，國內(nèi)外指南曾推薦急性膽管炎患者需24h內(nèi)急診進(jìn)行。但2025版國際AP指南將此類患者的ERCP/ES干預(yù)時機(jī)放寬至72h內(nèi)。ERCP/ES時機(jī)對于不伴膽管炎的患者，經(jīng)EUS或MRCP等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石時，可擇期行ERCP。同時，荷蘭胰腺炎研究小組的多中心、單盲RCT證實(shí)，急診ERCP對重癥ABP無顯著效果。無膽管炎指征隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP和ES等微創(chuàng)治療方法在膽源性胰腺炎的管理中發(fā)揮著日益重要的作用。這些技術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，為患者提供了更加安全、有效的治療選擇。微創(chuàng)治療進(jìn)展壞死性AP的微創(chuàng)干預(yù)策略保守治療2025版國際AP指南建議對疑似IPN患者采取保守治療，包括合理營養(yǎng)補(bǔ)充和靜脈注射廣譜抗生素。同時，干預(yù)時機(jī)應(yīng)盡可能延遲至4周后，待囊壁形成及壞死組織充分液化。01引流時機(jī)2021年荷蘭胰腺炎研究小組的多中心RCT顯示，立即引流在降低并發(fā)癥方面并不優(yōu)于延遲引流。因此，在決定進(jìn)行引流時應(yīng)充分考慮患者的具體病情和臨床需求。02壞死清創(chuàng)術(shù)壞死清創(chuàng)術(shù)的指征包括持續(xù)發(fā)熱、膿毒癥等。當(dāng)抗生素治療和充分引流無效時，應(yīng)考慮進(jìn)行壞死清創(chuàng)術(shù)以控制感染。此外，最佳干預(yù)策略為升階梯療法，根據(jù)病情選擇初始治療。03微創(chuàng)治療微創(chuàng)干預(yù)已成為治療壞死性胰腺炎的一線方法，可減少炎癥反應(yīng)、降低病死率等。2025版國際AP指南指出，開放清創(chuàng)術(shù)僅適用于特定患者；而內(nèi)鏡透壁壞死組織清除術(shù)是安全有效的治療方法。04特殊類型AP的管理05兒童AP診斷標(biāo)準(zhǔn)雖與成人相同，但兒童臨床表現(xiàn)多樣，腹痛比例較低，給早期診斷帶來挑戰(zhàn)。強(qiáng)調(diào)臨床評估與影像檢查的綜合性。兒童AP挑戰(zhàn)在評估兒童AP的嚴(yán)重程度時，SAP的定義與成人是一致的。但器官功能衰竭的判定需要依據(jù)國際兒童膿毒癥共識來進(jìn)行。兒童AP的病因顯著不同于成人，更常見于膽石癥、全身系統(tǒng)疾病、藥物、病毒感染、發(fā)育異常和遺傳因素，診斷時需要全面考慮這些病因。010302兒童AP的病因與診斷特點(diǎn)首選經(jīng)腹超聲進(jìn)行診斷，如果超聲無法確診，可以考慮使用CT和MRI/MRCP等影像學(xué)檢查手段。這些檢查有助于確定AP的病因和程度。治療方面，兒童AP的管理與成人相似，包括液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛和抗生素使用。但是，需根據(jù)兒童的具體情況進(jìn)行調(diào)整。0405影像學(xué)檢查常見病因治療原則嚴(yán)重程度評估HTGP的降脂治療方案2025版國際AP指南推薦胰島素和肝素為HTGP早期有效降脂藥物，無論是否合并糖尿病均可將胰島素作為一線治療。HTGP治療首選胰島素與肝素聯(lián)用降脂策略胰島素療效對比二線治療建議營養(yǎng)支持建議無活動性出血及急性腎衰竭時可短期聯(lián)合使用低分子量肝素，但使用時需密切監(jiān)測患者的凝血功能及出血風(fēng)險(xiǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)通過單中心RCT發(fā)現(xiàn)，LMWH+胰島素降脂速率慢于血液凈化，但急性呼吸衰竭發(fā)生率和住院費(fèi)用更低。筆者團(tuán)隊(duì)通過薈萃分析比較了胰島素與血液凈化治療HTGP的療效，證實(shí)胰島素的不良事件發(fā)生率、住院費(fèi)用更低。血漿置換不能加快TG水平的下降和器官功能衰竭的恢復(fù)，反而增加了重癥監(jiān)護(hù)室的入住率。因此，作為二線治療。HTGP患者應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)禁食，隨后給予低脂軟食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于需要腸外營養(yǎng)的患者，應(yīng)避免使用靜脈脂肪乳劑。PEP預(yù)防策略預(yù)防PEP的策略包括在ERCP圍術(shù)期給予適量的乳酸林格液，對于高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)的患者均推薦預(yù)防性使用直腸NSAIDs。吲哚美辛效果西京醫(yī)院郭學(xué)剛教授團(tuán)隊(duì)牽頭的多中心RCT證明ERCP術(shù)前直腸給予吲哚美辛對高風(fēng)險(xiǎn)及平均風(fēng)險(xiǎn)患者均有效。高風(fēng)險(xiǎn)PEP措施對于高風(fēng)險(xiǎn)PEP的患者，除了直腸給予NSAIDs外，還應(yīng)考慮放置預(yù)防性胰管支架，以降低PEP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和減輕病情。胰管支架作用放置胰管支架是一種有效的預(yù)防措施，可以在ERCP過程中減少胰液的分泌和反流，從而降低PEP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防措施妊娠期AP的多學(xué)科管理妊娠期AP風(fēng)險(xiǎn)妊娠期AP會導(dǎo)致更高的早產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒死亡率，尤其是SAP患者。診斷方面，腹部超聲是首選影像學(xué)檢查，未明確診斷時可行MRI。妊娠期AP管理治療上，妊娠期AP的管理與非妊娠期患者相似，但需注意藥物對母體和胎兒的影響。對于ABP的孕婦，建議在妊娠的第二和第三孕期盡早進(jìn)行膽囊切除術(shù)。多學(xué)科管理筆者團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，早期SIRS和SAP是妊娠期AP胎兒死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理和低剖宮產(chǎn)域值策略可顯著降低胎兒死亡率。出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪管理06安全出院的臨床指標(biāo)炎癥標(biāo)志物如CRP和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)需明顯下降，反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)得到有效控制，病情趨于穩(wěn)定。炎癥指標(biāo)下降疼痛管理康復(fù)進(jìn)展患者需展現(xiàn)穩(wěn)定的口服飲食耐受能力，確保營養(yǎng)攝入的同時，減少外界刺激，促進(jìn)身體快速康復(fù)?；颊咛弁纯赏ㄟ^非阿片類藥物得到有效控制，表明其疼痛感受得到有效緩解，生活質(zhì)量顯著提升。綜合考量患者整體康復(fù)狀況，包括體能恢復(fù)、炎癥消退及疼痛管理效果，全面評估其安全出院的適宜性?？诜嬍衬褪茴A(yù)防AP復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施輕癥ABP患者推薦在初次住院期間進(jìn)行膽囊切除術(shù)，以預(yù)防復(fù)發(fā)；重癥ABP患者則建議延遲至積液消退后。膽囊切除時機(jī)荷蘭胰腺炎研究小組發(fā)現(xiàn)，無胰周積液的重癥ABP患者，出院后8周內(nèi)為膽囊切除術(shù)最佳時機(jī)。膽囊切除時機(jī)研究我國復(fù)發(fā)性AP中，HTG為主要原因之一；初次發(fā)病的HTGP患者18個月累積復(fù)發(fā)率達(dá)22%。HTG與AP復(fù)發(fā)血糖和TG水平升高是HTGP復(fù)