醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)內(nèi)容一、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行1.首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。嚴(yán)格按照流程進行患者信息登記，確保信息準(zhǔn)確無誤?？己藭r查看病歷資料，若存在首診醫(yī)師未詳細(xì)詢問病史、未進行全面體格檢查，導(dǎo)致漏診或誤診情況，每發(fā)現(xiàn)一例扣相應(yīng)分值。對于急危重癥患者，首診醫(yī)師未及時組織搶救或未及時請相關(guān)科室會診，延誤患者治療時機的，給予嚴(yán)重扣分。2.三級醫(yī)師查房制度嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房頻率要求，主任醫(yī)師每周至少查房2次，副主任醫(yī)師每周至少查房2-3次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，早晚各查房1次。查房記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括患者病情變化、診斷分析、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。檢查查房記錄時，若發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師未按規(guī)定頻率查房，每少一次扣一定分值；查房記錄內(nèi)容簡單、缺乏分析和指導(dǎo)意見的，根據(jù)情況扣分。3.疑難病例討論制度對于診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)人員參加。討論要有詳細(xì)記錄，包括討論時間、地點、參加人員、病情匯報、討論意見等。未按規(guī)定組織疑難病例討論的，每次扣相應(yīng)分值；討論記錄不完整、缺乏實質(zhì)性內(nèi)容的，酌情扣分。4.會診制度院內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診等。科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治以上醫(yī)師主持，全科人員參加；科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成，會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會診意見；全院會診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加。院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并按規(guī)定程序辦理。檢查會診申請單和會診記錄，若存在會診不及時、會診意見不明確或未按規(guī)定程序進行院外會診的情況，給予相應(yīng)扣分。5.危重患者搶救制度成立搶救小組，制定搶救流程和預(yù)案。對危重患者應(yīng)立即組織搶救，做到分秒必爭。搶救過程中，醫(yī)護人員要密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行搶救操作規(guī)程。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及措施、參加人員等。查看搶救記錄，若發(fā)現(xiàn)搶救不及時、搶救措施不當(dāng)或搶救記錄不完整的，根據(jù)情節(jié)輕重扣分。6.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)禁超權(quán)限手術(shù)。手術(shù)前要進行充分的評估和準(zhǔn)備，包括患者身體狀況、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證等。手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和手術(shù)操作規(guī)程。檢查手術(shù)病歷和手術(shù)審批單，若發(fā)現(xiàn)超權(quán)限手術(shù)、術(shù)前評估不充分或手術(shù)操作違規(guī)的情況，給予嚴(yán)重扣分。7.查對制度在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，包括醫(yī)囑查對、輸血查對、手術(shù)查對、藥物查對等。醫(yī)囑查對應(yīng)做到班班查對，每周總查對；輸血前要嚴(yán)格核對患者姓名、血型、血袋號等信息；手術(shù)前要核對患者姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式等；藥物查對要做到“三查七對”。查看相關(guān)記錄，若發(fā)現(xiàn)查對不嚴(yán)格導(dǎo)致差錯發(fā)生的，每次扣相應(yīng)分值。8.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。檢查病歷質(zhì)量，若存在病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、錯別字或涂改嚴(yán)重等問題，根據(jù)情況扣分。（二）醫(yī)療風(fēng)險防范1.醫(yī)療糾紛處理建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，設(shè)立專門的投訴管理部門，及時受理患者投訴。對于醫(yī)療糾紛，要做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，積極與患者溝通，爭取協(xié)商解決。若協(xié)商不成，應(yīng)引導(dǎo)患者通過法律途徑解決。定期對醫(yī)療糾紛進行分析總結(jié)，提出改進措施。考核時查看醫(yī)療糾紛處理記錄，若存在對患者投訴處理不及時、態(tài)度不好或未進行糾紛分析總結(jié)的情況，給予相應(yīng)扣分。2.醫(yī)療安全不良事件報告鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯、事故、意外事件等。建立醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)，對報告的事件進行及時調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的防范措施。對主動報告不良事件的科室和個人給予獎勵，對隱瞞不報的給予處罰。檢查不良事件報告記錄，若發(fā)現(xiàn)存在隱瞞不報或報告不及時的情況，給予扣分。3.患者安全目標(biāo)落實嚴(yán)格落實患者安全目標(biāo)，如嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、提高用藥安全、防范跌倒墜床等意外事件、加強手術(shù)安全管理等。各科室要制定相應(yīng)的防范措施，并定期進行檢查和評估。查看相關(guān)記錄和實際落實情況，若發(fā)現(xiàn)患者安全目標(biāo)未落實到位的情況，根據(jù)具體問題扣分。二、醫(yī)療質(zhì)量控制（一）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量1.門診醫(yī)療質(zhì)量門診醫(yī)師應(yīng)按時出診，嚴(yán)格遵守門診工作制度。認(rèn)真詢問病史、進行體格檢查，合理開具檢查和治療處方。門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整，記錄患者癥狀、體征、診斷、治療意見等。檢查門診病歷和處方，若存在出診遲到、早退、病歷書寫不規(guī)范或處方不合理的情況，給予相應(yīng)扣分。2.病房醫(yī)療質(zhì)量病房管理應(yīng)規(guī)范有序，保持環(huán)境整潔、安靜?；颊咦≡浩陂g的治療、護理措施應(yīng)及時、準(zhǔn)確執(zhí)行。嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，做好消毒隔離工作。查看病房環(huán)境、病歷資料和護理記錄，若發(fā)現(xiàn)病房管理混亂、治療護理不及時或醫(yī)院感染控制不到位的情況，根據(jù)情節(jié)扣分。3.手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量手術(shù)科室要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理。手術(shù)切口感染率應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)。定期對手術(shù)質(zhì)量進行評估，分析手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因，采取改進措施。檢查手術(shù)病歷和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，若手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán)、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后護理不當(dāng)或手術(shù)切口感染率超標(biāo)，給予相應(yīng)扣分。4.非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量非手術(shù)科室要合理使用藥物，避免濫用抗生素和激素類藥物。積極開展康復(fù)治療和心理護理，提高患者生活質(zhì)量。定期對治療效果進行評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。查看病歷和用藥記錄，若存在不合理用藥、康復(fù)治療和心理護理不到位的情況，給予扣分。（二）醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量1.檢驗科醫(yī)療質(zhì)量檢驗科要嚴(yán)格遵守檢驗操作規(guī)程，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠。定期進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價，參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或省級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，成績應(yīng)符合要求。檢驗報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確發(fā)出，對危急值結(jié)果要及時報告臨床科室。檢查檢驗報告和質(zhì)量控制記錄，若發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確、質(zhì)量控制不達(dá)標(biāo)或危急值報告不及時的情況，給予相應(yīng)扣分。2.放射科醫(yī)療質(zhì)量放射科要合理選擇檢查方法，提高影像診斷準(zhǔn)確率。嚴(yán)格控制放射劑量，保障患者安全。影像診斷報告應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，描述詳細(xì)，診斷意見明確。定期對影像質(zhì)量進行評估，分析誤診和漏診原因，采取改進措施。查看影像診斷報告和質(zhì)量評估記錄，若存在檢查方法選擇不當(dāng)、影像診斷不準(zhǔn)確或報告不規(guī)范的情況，給予扣分。3.超聲科醫(yī)療質(zhì)量超聲科醫(yī)師要熟練掌握超聲檢查技術(shù)，認(rèn)真觀察圖像，準(zhǔn)確描述病變特征。超聲診斷報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確，對疑難病例要進行會診討論。定期對超聲診斷質(zhì)量進行評估，提高診斷水平。檢查超聲診斷報告和會診記錄，若發(fā)現(xiàn)超聲檢查不認(rèn)真、診斷不準(zhǔn)確或報告不及時的情況，給予相應(yīng)扣分。4.病理科醫(yī)療質(zhì)量病理科要嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集、固定、脫水、包埋、切片、染色等操作規(guī)程，保證病理切片質(zhì)量。病理診斷報告應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，對疑難病例要進行會診討論。定期對病理診斷質(zhì)量進行評估，分析誤診和漏診原因，采取改進措施。查看病理診斷報告和會診記錄，若存在標(biāo)本處理不當(dāng)、病理診斷不準(zhǔn)確或報告不規(guī)范的情況，給予扣分。（三）藥事管理質(zhì)量1.藥品采購與供應(yīng)藥品采購應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，從合法渠道采購藥品。藥品庫存應(yīng)合理，保證臨床用藥需求。定期對藥品質(zhì)量進行檢查，防止過期、變質(zhì)藥品流入臨床。檢查藥品采購發(fā)票、庫存清單和質(zhì)量檢查記錄，若存在采購渠道不合法、藥品庫存不合理或藥品質(zhì)量問題的情況，給予相應(yīng)扣分。2.藥品調(diào)配與發(fā)放藥房工作人員要嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配操作規(guī)程，認(rèn)真核對處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。發(fā)藥時要向患者交代用藥方法和注意事項。定期對處方調(diào)配質(zhì)量進行檢查，提高調(diào)配準(zhǔn)確率。查看處方調(diào)配記錄和患者反饋，若存在調(diào)配錯誤、發(fā)藥交代不清或處方調(diào)配質(zhì)量不高的情況，給予扣分。3.臨床合理用藥臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，合理選擇藥物，控制藥物劑量和療程。加強抗菌藥物管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用制度。藥劑科要定期開展臨床藥學(xué)服務(wù)，對臨床用藥進行監(jiān)測和指導(dǎo)。檢查病歷和用藥記錄，若存在不合理用藥、抗菌藥物濫用或臨床藥學(xué)服務(wù)不到位的情況，給予相應(yīng)扣分。三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（一）服務(wù)態(tài)度與溝通1.服務(wù)態(tài)度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔，舉止文明，態(tài)度和藹，語言親切。主動為患者提供幫助，耐心解答患者疑問。定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對服務(wù)態(tài)度的評價。查看患者滿意度調(diào)查結(jié)果，若患者對服務(wù)態(tài)度不滿意的比例較高，給予相應(yīng)扣分。2.醫(yī)患溝通醫(yī)師要主動與患者及家屬溝通，介紹病情、治療方案和預(yù)后情況，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。在進行有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)前，要充分告知患者相關(guān)風(fēng)險和注意事項，并取得患者或家屬簽字同意。查看病歷中的溝通記錄和患者反饋，若存在溝通不及時、溝通內(nèi)容不完整或未取得患者簽字同意的情況，給予扣分。（二）服務(wù)流程與效率1.掛號與就診流程掛號處要合理安排窗口數(shù)量，減少患者排隊等待時間。就診流程應(yīng)便捷、順暢，各科室之間銜接緊密。檢查掛號處和就診區(qū)域情況，若存在患者排隊時間過長、就診流程不順暢的情況，給予相應(yīng)扣分。2.檢查與檢驗報告等待時間醫(yī)技科室要優(yōu)化工作流程，提高檢查和檢驗效率，縮短報告等待時間。對于急診檢查和檢驗項目，要在規(guī)定時間內(nèi)出報告。查看檢查和檢驗報告時間記錄，若報告等待時間過長或急診報告未按時發(fā)出，給予扣分。3.住院與出院流程住院處要及時為患者辦理入院手續(xù)，病房要做好患者入院接待工作。出院時，要及時結(jié)算費用，為患者提供出院指導(dǎo)。檢查住院和出院相關(guān)記錄，若存在入院手續(xù)辦理不及時、出院結(jié)算拖延或出院指導(dǎo)不到位的情況，給予相應(yīng)扣分。四、人員與培訓(xùn)管理（一）人員資質(zhì)與配備1.醫(yī)師資質(zhì)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)禁非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動。定期對醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格進行審核，確保醫(yī)師合法執(zhí)業(yè)。查看醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和注冊信息，若發(fā)現(xiàn)存在無證行醫(yī)或超范圍執(zhí)業(yè)的情況，給予嚴(yán)重扣分。2.護士資質(zhì)護士應(yīng)具備護士執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格按照護理級別和護理操作規(guī)程為患者提供護理服務(wù)。定期對護士進行業(yè)務(wù)考核，提高護理水平。檢查護士執(zhí)業(yè)證書和考核記錄，若存在護士無證上崗或護理操作不規(guī)范的情況，給予相應(yīng)扣分。3.人員配備各科室人員配備應(yīng)合理，滿足臨床工作需要。根據(jù)科室業(yè)務(wù)量和患者需求，動態(tài)調(diào)整人員數(shù)量。查看人員排班表和業(yè)務(wù)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)，若存在人員配備不足導(dǎo)致工作無法正常開展的情況，給予扣分。（二）人員培訓(xùn)與繼續(xù)教育1.業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)院要定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括專業(yè)知識、技能操作、醫(yī)療法規(guī)等方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實用性，培訓(xùn)方式可采用集中授課、病例討論、模擬演練等多種形式。檢查培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)效果評估結(jié)果，若培訓(xùn)計劃未落實、培訓(xùn)內(nèi)容空洞或培訓(xùn)效果不佳的，給予相應(yīng)扣分。2.繼續(xù)教育鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育活動，提高業(yè)務(wù)水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。查看醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育學(xué)分登記情況，若存在未完成學(xué)分要求的情況，給予扣分。五、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織與制度1.感染管理組織醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，明確各成員職責(zé)。感染管理科應(yīng)配備專業(yè)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。檢查感染管理委員會和感染管理科的工作記錄，若存在組織不健全、職責(zé)不明確的情況，給予相應(yīng)扣分。2.感染管理制度制定完善的醫(yī)院感染管理制度，包括消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，定期進行自查自糾。查看制度文件和科室自查記錄，若存在制度不完善或執(zhí)行不到位的情況，給予扣分。（二）消毒隔離與監(jiān)測1.消毒隔離措施各科室要做好環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門要加強消毒隔離管理。查看消毒記錄和現(xiàn)場檢查情況，若存在消毒不徹底、無菌操作違規(guī)的情況，給予相應(yīng)扣分。2.監(jiān)測工作定期對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等情況。開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。查看