急性腰扭傷的中醫(yī)病歷范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴腰部疼痛伴活動受限[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]因搬抬重物時姿勢不當，突然感覺腰部一側(cè)劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，活動腰部時疼痛明顯加劇，無法挺直腰部，當時未進行特殊處理。之后疼痛持續(xù)不緩解，且逐漸加重，腰部活動明顯受限，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽、打噴嚏時疼痛亦加重。患者自發(fā)病以來，精神稍差，睡眠欠佳，因腰部疼痛難以平臥，飲食尚可，二便正常。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史生于本地，久居當?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史。生活起居尚規(guī)律，喜食辛辣食物，吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.整體狀況神志清楚，精神稍差，面色正常，形體適中，自動體位，查體合作。3.頭面五官頭顱大小正常，無畸形，頭發(fā)潤澤。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。4.頸部雙側(cè)對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，腰椎活動明顯受限，前屈約10°，后伸約5°，側(cè)屈約5°。腰[X]棘突旁右側(cè)壓痛明顯，可觸及條索狀硬結(jié)，直腿抬高試驗雙側(cè)均為陰性，加強試驗陰性，雙下肢肌力、肌張力正常，感覺無減退，腱反射正常引出，病理反射未引出。8.?？茩z查腰部肌肉緊張，以右側(cè)豎脊肌為著，腰[X]-[X]棘突旁右側(cè)壓痛（++），叩擊痛（+），向臀部放射不明顯。梨狀肌壓痛陰性，坐骨神經(jīng)走行處無壓痛?！?”字試驗陰性，骨盆擠壓分離試驗陰性。九、輔助檢查1.腰椎X線正側(cè)位片：腰椎生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)未見明顯異常，椎間隙等寬，未見椎弓根斷裂等征象。2.腰椎CT平掃：腰椎間盤未見明顯突出或膨出，腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨折及其他骨質(zhì)病變。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以腰部疼痛伴活動受限為主癥，符合中醫(yī)“腰痛”的范疇?！端貑枴っ}要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！泵鞔_指出了腰部與腎臟的密切關(guān)系?；颊咭蛲饬ε浚瑢?dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，不通則痛，故發(fā)為腰痛。2.辨證依據(jù)患者有明確的腰部扭傷史，起病急驟，疼痛劇烈，痛有定處，拒按，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。弦脈主痛、主肝病，緊脈主寒、主痛。綜合分析，此為氣滯血瘀證。因腰部突然扭傷，氣血驟然瘀滯于腰部經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故見腰部刺痛、痛有定處；氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，故腰部活動受限；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦緊均為氣滯血瘀之象。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.有明確的腰部扭傷史，搬抬重物時姿勢不當后突然發(fā)病。2.腰部疼痛劇烈，活動明顯受限，腰[X]棘突旁右側(cè)壓痛明顯，可觸及條索狀硬結(jié)。3.腰椎X線及CT檢查排除了腰椎骨折、腰椎間盤突出等其他腰部疾病。十二、診斷1.中醫(yī)診斷病名：腰痛證型：氣滯血瘀證2.西醫(yī)診斷急性腰扭傷十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與腎虛腰痛相鑒別：腎虛腰痛多起病緩慢，以腰部酸痛為主，勞累后加重，休息后緩解，常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、性功能減退等腎虛癥狀。而本患者起病急，有明確的腰部扭傷史，疼痛以刺痛為主，痛有定處，故可與之鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與腰椎間盤突出癥相鑒別：腰椎間盤突出癥也可出現(xiàn)腰痛及下肢放射性疼痛，但多有下肢麻木、無力等神經(jīng)受壓癥狀，直腿抬高試驗及加強試驗多為陽性，腰椎CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的征象。本患者直腿抬高試驗及加強試驗陰性，腰椎CT未見腰椎間盤突出表現(xiàn)，故可排除腰椎間盤突出癥。十四、治療方案1.中醫(yī)治療-中藥內(nèi)服治法：活血化瘀，理氣止痛。方劑：身痛逐瘀湯加減。藥物組成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒藥10g，羌活10g，五靈脂10g（包煎），當歸12g，香附10g，牛膝15g，地龍10g。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。方解：方中桃仁、紅花、川芎、當歸活血化瘀；沒藥、五靈脂祛瘀止痛；香附理氣行滯；秦艽、羌活祛風除濕，通絡(luò)止痛；牛膝引藥下行，且能強腰健骨；地龍通經(jīng)活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、理氣止痛之功。-針灸治療選穴：腎俞、委中、腰陽關(guān)、大腸俞、阿是穴。操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針，腎俞、委中、腰陽關(guān)、大腸俞直刺1-1.5寸，阿是穴采用圍刺法，即圍繞壓痛最明顯處向中心斜刺3-4針，進針深度約0.8-1寸。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法，以患者有酸麻脹感為度，留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。每日1次，10次為1個療程。方義：腎俞為腎之背俞穴，可益腎壯腰；委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴，“腰背委中求”，可疏通腰部經(jīng)絡(luò)氣血；腰陽關(guān)為督脈穴位，能溫通陽氣，通絡(luò)止痛；大腸俞為大腸之背俞穴，可調(diào)理腰部氣血；阿是穴能直達病所，疏通局部氣血，起到活血止痛的作用。-推拿治療患者取俯臥位，先在腰部疼痛部位及周圍肌肉施以揉法、滾法、按法等手法，以放松腰部肌肉，緩解肌肉緊張，時間約10分鐘。然后重點在阿是穴及條索狀硬結(jié)處采用彈撥法，力度由輕到重，以患者能耐受為度，彈撥3-5次。接著進行腰椎斜扳法，患者側(cè)臥，患側(cè)在上，醫(yī)者一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，兩手相對用力，使腰部旋轉(zhuǎn)至最大限度后，突然發(fā)力，可聽到“咔嗒”聲，但不可強求此聲。最后再用揉法、滾法等手法放松腰部肌肉5分鐘。每周治療3次，2周為1個療程。推拿作用：通過手法的作用，可促進腰部血液循環(huán)，改善局部氣血瘀滯狀態(tài)，緩解肌肉痙攣，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，從而達到止痛和恢復(fù)腰部功能的目的。-中藥熏蒸藥物組成：乳香15g，沒藥15g，蘇木20g，透骨草30g，伸筋草30g，威靈仙30g，木瓜20g，防風15g，艾葉20g。方法：將上述藥物裝入布袋中，放入鍋中加水煎煮30分鐘，然后將藥袋取出，趁熱放在腰部疼痛部位進行熏蒸，溫度以患者能耐受為度，每次熏蒸20-30分鐘，每日1次，10次為1個療程。中藥熏蒸原理：藥物通過熱力作用，滲透到腰部皮膚，直達病所，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風除濕的作用。2.西醫(yī)治療-臥床休息：囑患者絕對臥床休息1-2周，以減輕腰部肌肉負擔，促進損傷組織的修復(fù)。-藥物治療非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。同時可加用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗片0.2g，口服，每日3次，緩解腰部肌肉痙攣。-物理治療超短波治療：采用超短波治療儀，將電極板置于腰部疼痛部位，微熱量，每次治療20分鐘，每日1次，10次為1個療程。超短波可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解疼痛。紅外線照射：用紅外線燈照射腰部，距離以患者感覺溫熱舒適為宜，每次照射30分鐘，每日1次，10次為1個療程。紅外線能使局部組織溫度升高，血管擴張，加速新陳代謝，減輕疼痛。十五、調(diào)護1.生活調(diào)護囑患者臥床休息時應(yīng)選擇硬板床，保持腰部自然生理曲度。起床活動時可佩戴腰圍，以保護腰部。避免腰部再次受傷，避免彎腰搬重物、久站、久坐等不良姿勢。注意腰部保暖，避免受寒。2.飲食調(diào)護飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)。可適當多食用一些具有活血化瘀作用的食物，如山楂、桃仁、玫瑰花等。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。3.情志調(diào)護向患者解釋病情，使其了解急性腰扭傷的治療過程和預(yù)后情況，消除患者的緊張、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。十六、復(fù)診計劃1.治療3天后復(fù)診，觀察患者腰部疼痛緩解情況及腰部活動改善情況，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。2.治療1周后復(fù)診，復(fù)查腰椎局部體征，評估治療效果，判斷是否需要進一步檢查或調(diào)整治療方法。3.治療2周后復(fù)診，了解患者腰部疼痛及活動恢