精神分裂癥病歷范文精神分裂癥病歷一般資料患者姓名：張某性別：男年齡：28歲職業(yè)：公司職員婚姻狀況：未婚民族：漢族籍貫：[具體籍貫]文化程度：本科入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（部分信息由家屬補充）主訴反復憑空聞聲、行為紊亂、言語怪異伴情緒不穩(wěn)3年，加重1個月?，F(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)憑空聞聲，自稱能聽到有幾個聲音在議論他，說他工作能力差、人品不好等，有時聲音會命令他做一些奇怪的事情，如讓他半夜去大街上跑步?；颊邽榇烁械綗┰?、害怕，常與這些聲音對話，旁人看來他像是在自言自語。同時，患者行為逐漸紊亂，上班時經(jīng)常無故離崗，在辦公室內來回踱步，有時會突然大笑或哭泣。言語也變得怪異，說話前言不搭后語，難以理解其表達的意思。情緒波動較大，時而興奮話多，時而低落少語，對工作和生活造成了嚴重影響。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“精神分裂癥”，給予利培酮治療，癥狀有所緩解，但患者服藥依從性差，常自行減藥或停藥。病情反復多次，每次復發(fā)癥狀均較前加重。近1個月來，患者病情再次加重，憑空聞聲頻繁，自稱聲音越來越多，且內容更加惡毒，說要殺了他。行為更加紊亂，在家中砸毀家具，對家人有攻擊行為。情緒極度不穩(wěn)定，時而暴怒，時而驚恐，無法正常生活，遂由家屬送至我院就診并收入院。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史。預防接種史按計劃進行。個人史患者為足月順產(chǎn)，出生時無窒息、缺氧史。自幼生長發(fā)育正常，學習成績中等。大學畢業(yè)后進入一家公司工作，工作能力一般。性格內向，不善交際，朋友較少。無煙酒等不良嗜好。否認重大精神創(chuàng)傷史。家族史家族中無精神疾病遺傳史，父母身體健康，否認其他遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運動正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查一般表現(xiàn)意識清楚，定向力完整，對時間、地點、人物的判斷準確。衣著不整，頭發(fā)凌亂，表情茫然，接觸被動，多問少答。認知活動1.感知覺：存在言語性幻聽，患者不時側耳傾聽，稱能聽到很多人在罵他，聲音來自四面八方。未引出幻視、幻嗅等其他幻覺。存在被害妄想，堅信有人要謀害他，認為周圍的人都在監(jiān)視他的一舉一動。2.思維：思維散漫，說話缺乏邏輯性，話題跳躍，難以圍繞一個主題進行交流。例如，詢問他工作情況時，他會突然說起小時候的事情，然后又轉到對聲音的描述上。存在破裂性思維，言語支離破碎，如“我是一個外星人，他們要把我抓走，太陽是綠色的，我要去火星”。3.注意力：注意力不集中，交談時容易被周圍的聲音或事物吸引，難以專注于對話內容。4.記憶力：近記憶力、遠記憶力及即刻記憶力檢查未見明顯異常。能準確回憶近期發(fā)生的事情和過去的經(jīng)歷。5.智能：粗測智能正常，能進行簡單的計算、理解和判斷。但由于思維障礙的影響，在復雜問題的分析和解決上存在困難。情感活動情感反應不協(xié)調，與思維和行為表現(xiàn)不一致。時而情緒高漲，面帶笑容，但說的卻是自己被害的事情；時而情緒低落，低頭不語，默默流淚。情感淡漠，對家人的關心和詢問反應平淡，缺乏應有的情感共鳴。意志行為意志減退，缺乏主動性和進取心，對工作和生活失去興趣。生活懶散，不愿洗漱、換衣服，長時間臥床或呆坐。存在怪異行為，如有時會突然下跪，口中念念有詞，稱是在向神靈祈求保護。有沖動行為，曾在家中突然拿起椅子砸向家人，無明顯的動機和目的。自知力自知力缺失，否認自己有病，認為自己的言行都是正常的，拒絕接受治療。實驗室及特殊檢查實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍內。甲狀腺功能檢查正常。傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。╆幮?。特殊檢查心電圖：正常竇性心律，未見異常心電圖改變。腦電圖：輕度異常腦電圖，可見散在的慢波，但無癲癇樣放電。頭顱CT：未見明顯器質性病變。診斷依據(jù)1.癥狀標準：患者存在言語性幻聽、被害妄想、思維散漫、破裂性思維、情感不協(xié)調、意志減退、沖動行為等精神病性癥狀，符合精神分裂癥的癥狀學標準。2.病程標準：病程達3年，呈慢性進行性發(fā)展，期間病情反復，符合精神分裂癥的病程標準。3.嚴重程度標準：患者的癥狀嚴重影響了其工作、生活和社會功能，無法正常與他人交往和工作，對家人的安全也造成了威脅，社會功能嚴重受損。4.排除標準：通過詳細的體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查，排除了腦器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、精神分裂癥后抑郁等其他精神障礙。患者無明顯的腦部器質性病變，無精神活性物質使用史，目前也無明顯的抑郁發(fā)作表現(xiàn)。綜上，診斷為精神分裂癥，偏執(zhí)型。鑒別診斷1.腦器質性精神障礙：患者雖有腦電圖輕度異常，但頭顱CT未見明顯器質性病變，且無明確的腦部疾病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，故可排除腦器質性精神障礙。2.精神活性物質所致精神障礙：患者無精神活性物質使用史，排除精神活性物質所致精神障礙。3.精神分裂癥后抑郁：目前患者以幻覺、妄想等陽性癥狀為主，無明顯的抑郁發(fā)作表現(xiàn)，如情緒低落、興趣缺乏、自責自罪等，故可排除精神分裂癥后抑郁。治療計劃1.藥物治療：選用第二代抗精神病藥物奧氮平，初始劑量為5mg/d，根據(jù)患者的反應逐漸增加劑量，最大劑量不超過20mg/d。同時，給予苯海索2mg/d，以預防錐體外系反應的發(fā)生。密切觀察藥物的不良反應，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標。2.心理治療：待患者病情穩(wěn)定后，開展支持性心理治療，幫助患者認識自己的疾病，提高治療依從性。同時，進行認知行為治療，糾正患者的錯誤認知和思維方式，改善其社會功能。3.康復治療：組織患者參加康復活動，如手工制作、音樂治療、體育鍛煉等，促進患者的身心康復，提高其生活自理能力和社會適應能力。4.護理措施：加強病房安全管理，防止患者發(fā)生自傷、自殺、沖動傷人等意外事件。密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應，做好生活護理，督促患者按時服藥、洗漱、進食等。病程記錄[入院第1天]患者由家屬陪同入院，精神狀態(tài)差，存在明顯的幻聽、妄想、思維紊亂等癥狀。立即給予奧氮平5mg口服，苯海索2mg口服，以控制癥狀。向家屬詳細交代病情，告知患者目前的診斷、治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應，家屬表示理解并簽署知情同意書。[入院第3天]患者仍有幻聽和妄想，稱聽到的聲音沒有減少，仍堅信有人要害他。情緒較入院時稍有穩(wěn)定，但仍存在情感不協(xié)調。奧氮平劑量增加至10mg/d，繼續(xù)觀察病情變化。[入院第7天]患者幻聽癥狀有所減輕，自稱聽到的聲音次數(shù)減少，強度減弱。妄想癥狀仍較頑固，對被害的堅信程度未明顯改變。未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。繼續(xù)目前治療方案，加強心理護理，鼓勵患者表達內心感受。[入院第14天]患者精神狀態(tài)明顯改善，幻聽基本消失，妄想癥狀有所動搖，不再堅信有人要害他。思維較前清晰，言語較有條理。情緒穩(wěn)定，情感反應逐漸協(xié)調。奧氮平劑量調整為15mg/d，繼續(xù)鞏固治療。[入院第21天]患者病情進一步好轉，自知力開始恢復，承認自己以前的言行存在異常，愿意配合治療。生活自理能力提高，能夠主動洗漱、換衣服。安排患者參加康復活動，如手工制作和音樂治療，患者表現(xiàn)出一定的興趣。[入院第28天]患者癥狀基本消失，自知力完全恢復，對自己的疾病有了正確的認識。能夠與醫(yī)護人員和其他患者正常交流，社會功能明顯改善。復查血常規(guī)、肝腎功能等指標均正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，準備出院。出院前對患者和家屬進行健康教育，告知患者按時服藥、定期復查的重要性，以及如何識別疾病復發(fā)的早期癥狀。出院小結出院日期[具體年月日]出院診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型出院情況患者精神癥狀完全消失，自知力恢復，生活自理能力和社會功能基本正常。生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查指標正常。