高血壓門診病歷范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高[X]年，頭暈伴頭痛[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時血壓為[具體數(shù)值]mmHg，無明顯頭暈、頭痛、心悸、胸悶等不適癥狀，未予以重視，未規(guī)律監(jiān)測血壓及治療。此后多次測量血壓均高于正常，最高達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，仍未系統(tǒng)診治。近[X]天來，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，程度中等，活動后略有加重，同時伴有雙側(cè)顳部搏動性頭痛，疼痛程度尚可忍受，無惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、黑矇、肢體活動障礙等癥狀?；颊咦孕袦y量血壓為[具體數(shù)值]mmHg，遂來我院門診就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒，量不多。平時飲食偏咸，喜食肉類，缺乏運(yùn)動。六、家族史父親有高血壓病史，于[具體年齡]時因腦出血去世；母親有糖尿病史。家族中無其他遺傳病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：82次/分-呼吸：18次/分-血壓：右上肢170/100mmHg，左上肢168/98mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部-頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。6.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。7.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約2cm，無震顫及抬舉樣搏動。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。8.腹部-腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。9.四肢脊柱-四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動對稱，脊柱無畸形，活動正常。10.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血液檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：空腹血糖5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。-糖化血紅蛋白5.8%。2.尿液檢查-尿常規(guī)：蛋白（-），潛血（-），葡萄糖（-）。3.心電圖-竇性心律，正常心電圖。4.心臟超聲-心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。5.腎臟超聲-雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎盂無分離。6.眼底檢查-視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，動靜脈交叉壓迫征（+）。九、初步診斷1.高血壓病3級（極高危）2.高脂血癥十、診斷依據(jù)1.高血壓病3級（極高危）-患者多次測量血壓高于正常，最高達(dá)170/100mmHg，根據(jù)高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓180mmHg及以上或舒張壓110mmHg及以上為3級高血壓，該患者雖未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合其血壓情況及相關(guān)危險因素，可診斷為3級高血壓。-患者有吸煙史，父親有高血壓病史且因腦出血去世，存在心腦血管疾病家族史，眼底檢查有視網(wǎng)膜動脈病變，綜合考慮為極高危。2.高脂血癥-生化檢查顯示甘油三酯2.1mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），總膽固醇6.2mmol/L（正常參考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十一、鑒別診斷1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓-患者無腎臟疾病病史，尿常規(guī)、腎功能及腎臟超聲檢查均正常，可基本排除腎實(shí)質(zhì)性高血壓。但仍需定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，以進(jìn)一步觀察。2.原發(fā)性醛固酮增多癥-患者無肌無力、周期性麻痹等低鉀血癥表現(xiàn)，暫不支持原發(fā)性醛固酮增多癥?？蛇M(jìn)一步檢查血、尿電解質(zhì)及醛固酮、腎素水平等以鑒別。3.嗜鉻細(xì)胞瘤-患者無陣發(fā)性血壓升高伴頭痛、心悸、多汗等典型癥狀，目前依據(jù)不足?？赏ㄟ^檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物等進(jìn)一步排查。十二、診療計(jì)劃1.非藥物治療-飲食調(diào)整：建議患者減少鈉鹽攝入，每日不超過6g，增加鉀攝入，多吃新鮮蔬菜和水果。減少脂肪攝入，少吃動物內(nèi)臟、油炸食品等，控制體重，使體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2。-戒煙限酒：勸誡患者戒煙，限制飲酒量，男性每日飲用酒精量不超過25g，女性不超過15g。-運(yùn)動鍛煉：鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分鐘。-心理調(diào)節(jié)：告知患者保持心態(tài)平和，避免精神緊張、焦慮等不良情緒。2.藥物治療-降壓藥物：-給予硝苯地平控釋片30mg，每日1次，口服，以擴(kuò)張血管，降低血壓。-聯(lián)合纈沙坦膠囊80mg，每日1次，口服，可阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，進(jìn)一步降低血壓，同時保護(hù)靶器官。-調(diào)脂藥物：-給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。3.監(jiān)測與隨訪-囑患者在家中定期測量血壓，每天至少測量2次（早、晚各1次），并記錄血壓值。-告知患者1周后門診復(fù)診，復(fù)查血壓，根據(jù)血壓控制情況調(diào)整治療方案。-1個月后復(fù)查血脂、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)。十三、患者教育1.向患者詳細(xì)解釋高血壓病的病因、癥狀、危害及治療的重要性，提高患者對疾病的認(rèn)識和重視程度。2.強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行飲食調(diào)整、運(yùn)動鍛煉及心理調(diào)節(jié)，幫助患者建立健康的生活方式。3.告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥，如出現(xiàn)頭暈、頭痛加重、心悸等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。4.提醒患者定期復(fù)診，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。十四、后續(xù)可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施1.血壓控制不佳-若1周后復(fù)診時血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮調(diào)整降壓藥物劑量或種類。如增加硝苯地平控釋片劑量至60mg每日1次，或聯(lián)合使用利尿劑如氫氯噻嗪片等。同時，進(jìn)一步評估患者的生活方式是否嚴(yán)格執(zhí)行，是否存在其他影響血壓控制的因素。2.藥物不良反應(yīng)-硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅、頭痛、下肢水腫等不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)這些癥狀，可根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否調(diào)整藥物。如癥狀較輕，可繼續(xù)觀察；若癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量，則考慮更換降壓藥物。-纈沙坦膠囊可能導(dǎo)致頭暈、干咳等不良反應(yīng)。若出現(xiàn)干咳，可先排除其他原因引起的咳嗽，如為藥物所致，可更換為其他類型的降壓藥物，如氨氯地平等。-阿托伐他汀鈣片可能引起肝功能損害、肌肉疼痛等不良反應(yīng)。定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)，若出現(xiàn)肝功能異?；蚣∪馓弁吹劝Y狀，及時調(diào)整藥物劑量或停藥，并給予相應(yīng)的治療。3.出現(xiàn)并發(fā)癥-若患者在治療過程中出現(xiàn)心腦血管疾病、腎臟疾病等并發(fā)癥，如胸痛、肢體活動障礙、蛋白尿等，應(yīng)及時住院治療，進(jìn)行全面的檢查和評估，并采取相應(yīng)的治療措施。十五、總結(jié)該患者為中年男性，有高血壓家族史，發(fā)現(xiàn)血壓升高多年未系統(tǒng)治