縮窄性十二指腸乳頭炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，退休教師，因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重伴皮膚鞏膜黃染1周”于2025年3月10日入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。平時飲食規(guī)律，以清淡為主，偶有飲酒史（每月約1-2次，每次約50ml紅酒），否認(rèn)吸煙史。家族中無消化系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，疼痛無放射，與飲食無明顯關(guān)聯(lián)，偶伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍有緩解，未予重視。1周前上述疼痛加重，呈絞痛樣，向右肩背部放射，同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深（呈濃茶色），大便顏色變淺（呈陶土色），伴有乏力、食欲減退，體重較前1個月下降約3kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“梗阻性黃疸原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性肝病、膽道疾病史。10年前曾因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。個人史：無長期服藥史，無特殊職業(yè)暴露史?；橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：已絕經(jīng)5年，絕經(jīng)后無異常陰道出血。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素68.5μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素45.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素23.3μmol/L（正常參考值1.7-10.2μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L（正常參考值0-40U/L），堿性磷酸酶350U/L（正常參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L（正常參考值7-32U/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L）。淀粉酶：血淀粉酶55U/L（正常參考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（正常參考值0-500U/L）。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），甲胎蛋白2.0ng/ml（正常參考值0-20ng/ml），CA19-935U/ml（正常參考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05（正常參考值0.8-1.2）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8-，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.5-，膽總管下段顯示不清，胰腺大小形態(tài)正常，胰管無擴(kuò)張。腹部CT：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管下段管壁增厚，管腔狹窄，未見明顯結(jié)石及腫塊影，胰腺未見異常。磁共振胰膽管成像（MRCP）：肝內(nèi)膽管及膽總管中上段擴(kuò)張，膽總管下段乳頭區(qū)狹窄，狹窄段長約1.0-，管腔內(nèi)徑約0.3-，胰管無擴(kuò)張，膽囊缺如（術(shù)后改變）。3.內(nèi)鏡檢查：電子十二指腸鏡檢查：十二指腸降部可見乳頭腫大，黏膜充血、水腫，表面粗糙，開口狹窄，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）示膽總管下段狹窄，造影劑通過緩慢，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。取乳頭黏膜組織3塊送病理檢查，病理結(jié)果提示：十二指腸乳頭黏膜慢性炎癥，伴腺體增生及淋巴細(xì)胞浸潤，未見癌細(xì)胞。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在右上腹疼痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法），皮膚鞏膜黃染，乏力、食欲減退，肝功能異常。日常生活能力評分（ADL）70分，屬于輕度依賴，主要因疼痛和乏力導(dǎo)致活動耐力下降。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病反復(fù)、黃疸出現(xiàn)而感到焦慮、擔(dān)憂，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，情緒低落，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠時間約4-5小時）。焦慮自評x（SAS）評分65分，提示中度焦慮；抑郁自評x（SDS）評分58分，提示輕度抑郁。3.營養(yǎng)狀況評估：患者近1個月體重下降3kg，食欲減退，白蛋白38g/L處于正常下限，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評分3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。4.知識水平評估：患者對縮窄性十二指腸乳頭炎疾病知識了解甚少，不清楚疾病的病因、治療方法及預(yù)后，對ERCP檢查及治療的相關(guān)知識缺乏認(rèn)識。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，緩解患者疼痛癥狀，改善肝功能及黃疸情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，減輕患者焦慮抑郁情緒，使患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理技能，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體目標(biāo)與護(hù)理措施1.疼痛管理目標(biāo)患者住院期間疼痛評分控制在3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次疼痛評分并記錄。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。（4）采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽舒緩音樂、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。2.黃疸護(hù)理目標(biāo)患者皮膚鞏膜黃染逐漸減輕，肝功能指標(biāo)（總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等）逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者皮膚鞏膜黃染的程度、范圍及尿色、大便顏色變化，每日觀察并記錄。（2）保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，穿著寬松柔軟的棉質(zhì)衣物，防止皮膚破損。（3）遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）保證充足的液體攝入，每日飲水量約1500-2000ml，以促進(jìn)膽汁排泄。3.營養(yǎng)支持目標(biāo)患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍，營養(yǎng)風(fēng)險降低。護(hù)理措施：（1）評估患者的飲食喜好和耐受情況，制定個性化的飲食計劃，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蛋羹、魚肉粥等。（2）少食多餐，避免暴飲暴食，每餐食量約200-300ml，每日5-6餐。（3）觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時調(diào)整飲食方案。（4）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)，如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日500ml，分多次鼻飼或口服，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。4.心理護(hù)理目標(biāo)患者焦慮抑郁情緒減輕，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時。護(hù)理措施：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，介紹成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服。5.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔等并發(fā)癥。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加劇、惡心嘔吐、腹脹、血淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)，如有異常及時處理。（3）保持患者口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。（4）對于行ERCP檢查及治療的患者，術(shù)后密切觀察有無嘔血、黑便、腹痛劇烈等出血、穿孔征象，術(shù)后禁食禁水6-8小時，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染藥物治療。6.健康教育目標(biāo)患者及家屬能夠掌握縮窄性十二指腸乳頭炎的疾病知識、用藥方法、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)查時間，患者能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理。護(hù)理措施：（1）采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括疾病知識、治療方案、護(hù)理措施、并發(fā)癥的預(yù)防等。（2）向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用高脂、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，規(guī)律飲食，少食多餐。（4）告知患者復(fù)查的重要性及復(fù)查時間，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查肝功能、腹部超聲或MRCP等檢查，如有不適及時就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其辦理入院手續(xù)，安排床位，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除患者的陌生感。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、肝功能、腹部超聲、CT等，密切觀察患者的病情變化?；颊呷朐簳r右上腹疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至3分。皮膚鞏膜中度黃染，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免搔抓?；颊咔榫w焦慮，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解其擔(dān)憂的問題，向其簡要介紹疾病的相關(guān)知識，給予心理安慰，患者情緒稍有緩解。飲食方面，給予低脂流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，患者進(jìn)食后無明顯不適。3月11日，患者行MRCP檢查，檢查前向患者詳細(xì)講解檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，指導(dǎo)患者檢查前禁食禁水4-6小時。檢查后協(xié)助患者返回病房，觀察患者有無不適反應(yīng)，給予少量飲水，無異常后逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報：總膽紅素68.5μmol/L，直接膽紅素45.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次，保肝治療。3月12日，患者行電子十二指腸鏡檢查及ERCP檢查，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)告知檢查的必要性、風(fēng)險及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。術(shù)前禁食禁水8小時，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射解痙。檢查過程順利，術(shù)后患者返回病房，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征、腹痛情況、有無嘔血、黑便等。術(shù)后禁食禁水6小時，6小時后給予少量溫流質(zhì)飲食，無不適逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日兩次，預(yù)防感染；生長抑素0.1mg/h持續(xù)靜脈泵入，抑制胰液分泌，預(yù)防胰腺炎。（二）住院中期護(hù)理（3月13日-3月20日）3月13日，患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。右上腹疼痛評分2分，無惡心嘔吐，皮膚鞏膜黃染較前減輕。血淀粉酶50U/L，肝功能指標(biāo)：總膽紅素55.3μmol/L，直接膽紅素35.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶150U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L。遵醫(yī)囑停用生長抑素，繼續(xù)給予保肝、抗感染治療。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、蛋羹，患者進(jìn)食良好，無腹脹不適。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床邊站立、緩慢行走，每?0-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)胃腸蠕動，增強(qiáng)體質(zhì)。3月15日，患者病理檢查結(jié)果回報：十二指腸乳頭黏膜慢性炎癥，伴腺體增生及淋巴細(xì)胞浸潤，未見癌細(xì)胞。患者及家屬得知結(jié)果后，焦慮情緒明顯減輕，SAS評分降至55分，SDS評分降至52分。責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的治療方案及預(yù)后，鼓勵患者積極配合治療?；颊咂つw鞏膜黃染進(jìn)一步減輕，肝功能指標(biāo)有所改善：總膽紅素42.1μmol/L，直接膽紅素25.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80U/L。遵醫(yī)囑停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，繼續(xù)保肝治療。飲食方面，給予低脂軟食，如軟面條、魚肉、蔬菜泥等，患者食欲明顯改善，每餐食量約250-300ml。3月18日，患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛不適，皮膚鞏膜黃染基本消退。肝功能指標(biāo)：總膽紅素20.5μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，堿性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶200U/L?；颊呷粘Ｉ钅芰υu分（ADL）提高至85分，可獨(dú)立完成日常生活活動。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者按時服藥，合理飲食，避免勞累，保持心情舒暢?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時。（三）住院后期護(hù)理（3月21日-3月25日）3月21日，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常：總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，堿性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶150U/L。遵醫(yī)囑減少保肝藥物用量，改為口服保肝藥物，如甘草酸二銨腸溶膠囊150mg，每日三次。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確服用口服藥物，告知藥物的注意事項(xiàng)。飲食過渡到普通低脂飲食，患者進(jìn)食正常，體重較入院時增加1kg。3月23日，患者進(jìn)行出院前評估，生理功能恢復(fù)良好，疼痛評分0分，皮膚鞏膜無黃染，肝功能指標(biāo)正常，營養(yǎng)狀況改善，焦慮抑郁情緒消失（SAS評分45分，SDS評分48分），掌握了疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理技能。責(zé)任護(hù)士為患者整理出院資料，包括出院小結(jié)、用藥清單、復(fù)查時間等，并向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、用藥、休息、復(fù)查等。3月25日，患者辦理出院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者整理物品，送至病房門口，囑咐患者出院后如有不適及時就診，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過本次護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分從入院時的6分降至出院時的0分；皮膚鞏膜黃染逐漸消退，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況改善，體重增加1kg，白蛋白水平維持在正常范圍；焦慮抑郁情緒減輕，睡眠質(zhì)量提高；未發(fā)生胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔等并發(fā)癥；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理技能，對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，對疼痛的評估主要依賴數(shù)字評分法，但對于疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解因素的評估不夠詳細(xì)，導(dǎo)致在制定護(hù)理措施時針對性不夠強(qiáng)。2.飲食指導(dǎo)個性化不足：雖然根據(jù)患者的病情制定了飲食計劃，但在飲食的種類和量的調(diào)整上，未能充分考慮患者的個體差異和飲食喜好，導(dǎo)致患者在住院初期對飲食的滿意度不高。3.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等理論知識講解較多，但對患者出院后的