鎖骨上結(jié)締組織良性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，育有1子1女，無業(yè)。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上腫物3月余，進(jìn)行性增大1周”于2025年5月10日收入我院腫瘤科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，無家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月余前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、壓痛，無紅腫、發(fā)熱，無麻木、乏力等不適，未予重視。1周前自覺腫物較前明顯增大，增至雞蛋大小，伴輕微脹痛，活動(dòng)時(shí)明顯，無放射痛，無皮膚破潰、滲液。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行超聲檢查提示：左側(cè)鎖骨上區(qū)可見一大小約4.5-×3.0-×2.5-的低回聲團(tuán)塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號(hào)。門診以“左側(cè)鎖骨上腫物性質(zhì)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左側(cè)鎖骨上區(qū)可觸及一大小約4.8-×3.2-×2.6-的腫物，質(zhì)地硬，邊界清，形態(tài)規(guī)則，活動(dòng)度可，輕壓痛，無紅腫、皮溫升高，與周圍組織無明顯粘連。雙側(cè)頸部、腋窩、腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.5μmol/L，間接膽紅素9.0μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖類抗原12515U/mL，糖類抗原1998U/mL，均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺野清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。頸部CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)鎖骨上區(qū)可見一類圓形軟組織密度影，大小約4.6-×3.1-×2.7-，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯，與周圍血管、肌肉界限清晰，未見明顯侵犯。雙側(cè)頸部血管走行正常，未見受壓移位。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下左側(cè)鎖骨上腫物穿刺活檢，病理回報(bào)：（左側(cè)鎖骨上）結(jié)締組織良性腫瘤，考慮為脂肪瘤樣型纖維瘤病。免疫組化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x約1%。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己患有腫瘤后，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心腫瘤性質(zhì)為惡性，害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況。患者文化程度為初中，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用?；颊呱缃环秶^窄，朋友較少，患病后社交活動(dòng)減少。（六）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)鎖骨上結(jié)締組織良性腫瘤的疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、敷料摩擦有關(guān)。6.有肢體活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后疼痛、切口制動(dòng)有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分≤3分。3.患者及家屬掌握鎖骨上結(jié)締組織良性腫瘤的疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染。5.患者手術(shù)切口愈合良好，皮膚完整性保持。6.患者術(shù)后肢體活動(dòng)功能恢復(fù)正常，無活動(dòng)障礙。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.焦慮護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。②向患者詳細(xì)講解疾病的性質(zhì)、治療方案及預(yù)后，展示相關(guān)的病理報(bào)告及影像學(xué)資料，讓患者了解腫瘤為良性，手術(shù)治愈率高，減輕其對(duì)腫瘤的恐懼。③介紹成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。⑤鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。2.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估3次，并記錄。②術(shù)前若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。③術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛措施，如使用靜脈鎮(zhèn)痛泵或遵醫(yī)囑給予止痛藥物。④指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫手術(shù)部位，減輕疼痛。⑤采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散注意力、冷敷等，輔助緩解疼痛。3.知識(shí)宣教：①制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解。②向患者及家屬講解鎖骨上結(jié)締組織良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。③介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等）及術(shù)后注意事項(xiàng)（如切口護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等）。④發(fā)放健康教育手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。⑤定期組織患者及家屬參加健康講座，解答其疑問。4.感染預(yù)防：①術(shù)前評(píng)估患者的機(jī)體抵抗力，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。②術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，剃除毛發(fā)，避免皮膚損傷。③術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液，若敷料潮濕及時(shí)更換。④遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。⑤指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防呼吸道感染。⑥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。5.皮膚完整性護(hù)理：①術(shù)后密切觀察手術(shù)切口周圍皮膚情況，有無紅腫、破損、滲液等。②保持切口敷料平整，避免敷料摩擦皮膚。③指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，減少對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚的刺激。④若切口有滲液，及時(shí)更換敷料，保持切口干燥。⑤鼓勵(lì)患者適當(dāng)翻身，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。6.肢體活動(dòng)護(hù)理：①術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部及上肢的功能鍛煉，如頸部左右旋轉(zhuǎn)、上下屈伸，上肢抬舉、外展等，增強(qiáng)肌肉力量，為術(shù)后恢復(fù)做準(zhǔn)備。②術(shù)后根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)其逐步進(jìn)行肢體活動(dòng)。術(shù)后6小時(shí)可在床上進(jìn)行輕微的頸部及上肢活動(dòng)，如緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、屈伸手指等；術(shù)后第1天可坐起，進(jìn)行上肢的抬舉、外展等活動(dòng)，但避免過度活動(dòng)手術(shù)部位；術(shù)后第2-3天可下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。③活動(dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇等不適，及時(shí)停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。④指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法，避免因活動(dòng)不當(dāng)影響切口愈合。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月10日入院，入院后責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理病歷，制定護(hù)理計(jì)劃。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。通過與患者的交流，了解到患者主要擔(dān)心腫瘤為惡性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解了病理檢查結(jié)果，告知其腫瘤為良性，手術(shù)只是將腫瘤切除，治愈率高，并介紹了手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功病例，患者的焦慮情緒有所緩解。入院第1天，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、胸部X線片、頸部CT等。向患者及家屬講解各項(xiàng)檢查的目的、注意事項(xiàng)及配合方法，確保檢查順利完成。檢查結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)將結(jié)果告知患者及家屬，進(jìn)一步減輕其擔(dān)憂。入院第2天，開始對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前知識(shí)宣教，發(fā)放健康教育手冊(cè)，向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水6小時(shí)，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮范圍為左側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)，備皮過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，于術(shù)前30分鐘執(zhí)行。術(shù)前患者疼痛評(píng)分為2分，無明顯不適，未給予止痛藥物。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年5月12日在全身麻醉下行左側(cè)鎖骨上結(jié)締組織良性腫瘤切除術(shù)。術(shù)前責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的交接班，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。術(shù)中，巡回護(hù)士密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，保持靜脈通路通暢，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品。器械護(hù)士熟練配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，未輸血，手術(shù)過程順利。（三）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后患者返回病房，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次?；颊呗樽砬逍押螅裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，生命體征平穩(wěn)：體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。觀察手術(shù)切口敷料情況，切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液。觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適，患者未出現(xiàn)上述癥狀。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房時(shí)，患者疼痛評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，泵速2ml/h。30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至2分。之后每日定時(shí)評(píng)估疼痛情況，疼痛評(píng)分均維持在1-2分，患者無明顯疼痛不適。術(shù)后第3天，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛泵。3.切口護(hù)理：術(shù)后每日觀察手術(shù)切口情況，檢查切口有無紅腫、滲血、滲液，測(cè)量切口周圍皮膚溫度。術(shù)后第1天，切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫，皮溫正常。術(shù)后第3天，更換切口敷料，切口愈合良好，無感染跡象。術(shù)后第7天，拆線，切口愈合等級(jí)為甲級(jí)。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者麻醉清醒，無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫開水。術(shù)后第1天，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)后第2天，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第3天，過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物?；颊呤秤己?，飲食恢復(fù)順利。5.活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的頸部及上肢活動(dòng)，如緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、屈伸手指等，活動(dòng)幅度不宜過大。術(shù)后第1天，協(xié)助患者坐起，在床邊進(jìn)行上肢的抬舉、外展等活動(dòng)，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3次。患者活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛不適。術(shù)后第2天，協(xié)助患者下床活動(dòng)，開始在病房?jī)?nèi)緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后第3天，患者可自主在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，頸部及上肢活動(dòng)功能良好。6.感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用3天，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。保持病房環(huán)境整潔，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病房1次?；颊咝g(shù)后未發(fā)生感染。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因手術(shù)順利，腫瘤為良性，焦慮情緒明顯緩解。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通交流，了解其術(shù)后感受，給予鼓勵(lì)和支持。告知患者術(shù)后恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)其積極配合護(hù)理措施，促進(jìn)康復(fù)?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。（四）出院護(hù)理患者于2025年5月19日出院，出院時(shí)患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，已拆線，頸部及上肢活動(dòng)功能正常，無不適癥狀。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免過度勞累，逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。②飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，攝入富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。③切口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免摩擦、抓撓，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)來院就診。④復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查頸部超聲，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。⑤用藥指導(dǎo)：無特殊用藥，若出現(xiàn)疼痛不適，可遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊。⑥心理指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)，避免焦慮、緊張情緒?；颊呒凹覍俦硎菊莆樟顺鲈汉蟮淖o(hù)理知識(shí)，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了多種心理干預(yù)措施，如建立良好護(hù)患關(guān)系、詳細(xì)講解疾病知識(shí)、介紹成功病例、指導(dǎo)放松技巧等，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理。2.疼痛管理有效：術(shù)后及時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并定時(shí)評(píng)估疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，使患者的疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。3.康復(fù)指導(dǎo)及時(shí)：從術(shù)前到術(shù)后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，及時(shí)給予個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，包括肢體活動(dòng)、飲食、休息等方面，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)，使患者頸部及上肢活動(dòng)功能順利恢復(fù)。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好：在護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室密切協(xié)作，確保了各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理措施的順利實(shí)施，為患者的康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)的宣教，但在宣教過程中，對(duì)一些細(xì)節(jié)問題的講解不夠深入，如術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體動(dòng)作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)等，部分患者及家屬理解不夠透徹。2.對(duì)患者術(shù)后心理變化的關(guān)注不夠全面：術(shù)后患