工傷自行達(dá)成賠償協(xié)議范文甲方（用人單位）：名稱：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受傷職工）：姓名：________________性別：________________年齡：________________身份證號(hào)：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方處工作期間，于______年______月______日發(fā)生了工傷事故，甲方按照《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，積極承擔(dān)起責(zé)任，對(duì)乙方進(jìn)行了救治和賠償。現(xiàn)雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則下，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)用（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等）共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.誤工費(fèi)：甲方一次性賠償乙方因工傷導(dǎo)致的誤工費(fèi)損失，按照乙方工傷前平均工資計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。3.護(hù)理費(fèi)：甲方一次性賠償乙方因工傷導(dǎo)致的護(hù)理費(fèi)損失，按照乙方工傷前平均工資的50%計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。4.殘疾賠償金：根據(jù)乙方工傷鑒定結(jié)果，甲方一次性賠償乙方殘疾賠償金，按照乙方工傷前平均工資的______倍計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.一次性工傷補(bǔ)助金：甲方一次性賠償乙方一次性工傷補(bǔ)助金，按照乙方工傷前平均工資的______倍計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。6.喪葬費(fèi)：如乙方因工傷不幸去世，甲方一次性賠償乙方喪葬費(fèi)，按照當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY的______倍計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。7.其他費(fèi)用：甲方一次性賠償乙方因工傷產(chǎn)生的其他費(fèi)用，包括但不限于鑒定費(fèi)、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。二、賠償方式1.甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)，一次性將上述賠償款項(xiàng)支付給乙方。2.甲方支付賠償款項(xiàng)后，乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)，以便甲方盡快從工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。3.甲方支付賠償款項(xiàng)后，乙方不得再以任何理由向甲方主張與本次工傷事故有關(guān)的任何權(quán)益。三、保密條款1.雙方在簽訂本協(xié)議過(guò)程中，對(duì)涉及對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。2.雙方在簽訂本協(xié)議后，不得向第三方披露本協(xié)議的內(nèi)容，除非依法應(yīng)當(dāng)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告或有權(quán)機(jī)關(guān)要求提供。四、違約責(zé)任1.甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)的，應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約金，違約金按照應(yīng)付款項(xiàng)的日萬(wàn)分之五計(jì)算。2.乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)，導(dǎo)致甲方未能及時(shí)從工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議的簽訂，不代表甲方放棄追究第三方責(zé)任的權(quán)