臨床醫(yī)學2025年外科學專項訓練試卷（含答案）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題3分，共15分）1.急性化膿性膽囊炎2.腹股溝斜疝3.創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）4.肝葉切除術5.脊柱側彎二、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述甲狀腺功能亢進的手術前準備要點。2.簡述開放性骨折清創(chuàng)術的原則。3.簡述門靜脈高壓癥引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療方法。4.簡述圍手術期處理中，預防術后感染的措施有哪些？三、論述題（每題15分，共30分）1.試述腹部閉合性損傷的診斷思路及處理原則。2.某患者，男，65歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、高熱3天”入院。查體：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，肝功能ALT、AST升高。請分析該患者的診斷，并制定初步的治療方案。---四、病例分析題（每題25分，共50分）1.患者女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月”來診。腫塊位于右乳外上象限，約2cm×2cm大小，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無壓痛?；颊呒韧】担陆?jīng)史正常。查體：右乳外觀無紅腫，皮溫不高，乳頭無凹陷，同側腋窩未觸及腫大淋巴結。乳腺鉬靶檢查提示右乳外上象限占位性病變，邊緣不規(guī)則，伴有鈣化灶。請分析該患者的診斷，并列出主要的鑒別診斷，說明進一步檢查的方向和治療方案的選擇依據(jù)。2.患者男，28歲，因“車禍致左小腿畸形、出血1小時”急診入院?；颊呦雕{駛員，汽車追尾事故，被卡在駕駛座上，自覺左小腿劇烈疼痛，腫脹，可見皮膚裂口，有活動性出血。查體：生命體征平穩(wěn)，左小腿中段可見畸形，皮溫升高，腫脹明顯，出血不止。請描述該患者的緊急處理原則，并說明后續(xù)治療的主要步驟和注意事項。試卷答案一、名詞解釋1.急性化膿性膽囊炎:指細菌感染引起的膽囊管梗阻，導致膽囊內(nèi)膽汁淤積、細菌繁殖并發(fā)生化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞升高等，常需手術治療。2.腹股溝斜疝:指腹腔內(nèi)臟器（多為小腸）通過腹股溝深環(huán)（內(nèi)環(huán)）進入腹股溝管，并可降入陰囊的疝。其疝囊頸通過腹環(huán)，位于腹壁下動脈的外側。3.創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）:指個體在經(jīng)歷或目睹嚴重的創(chuàng)傷性事件后，出現(xiàn)反復出現(xiàn)的創(chuàng)傷性回憶、惡夢、回避與創(chuàng)傷相關的事物或情境、警覺性增高以及負性情感和認知改變等一組癥狀，并持續(xù)至少一個月，嚴重影響社會功能。4.肝葉切除術:指為治療肝臟的良性疾?。ㄈ绺文夷[、肝血管瘤）或惡性腫瘤（如肝細胞癌、肝轉移癌）而切除部分或全部肝臟的手術。根據(jù)切除范圍可分為肝段切除、半肝切除、三葉切除或全肝切除。5.脊柱側彎:指脊柱的一個或多個節(jié)段向側方彎曲，并伴有椎體旋轉的一種脊柱畸形。根據(jù)發(fā)病年齡可分為特發(fā)性、先天性、神經(jīng)肌肉型等類型，可影響外觀和心肺功能。二、簡答題1.甲狀腺功能亢進的手術前準備要點:*穩(wěn)定甲亢癥狀：使用抗甲狀腺藥物（如甲基咪唑、丙硫氧嘧啶）或β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率、血壓，減輕甲狀腺腫大和突眼。*心理準備：向患者解釋手術必要性、過程及風險，緩解緊張焦慮情緒。*評估心肺功能：詳細詢問病史，進行體格檢查和必要的輔助檢查（如心電圖、胸片、超聲心動圖），確?；颊吣苣褪苁中g。*營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。*手術區(qū)準備：術前常規(guī)備皮、消毒。*其他：術前禁食水，必要時行碘劑準備，準備搶救藥品和設備。2.開放性骨折清創(chuàng)術的原則:*早期進行：傷后6-8小時內(nèi)進行清創(chuàng)效果最佳，時間越久感染風險越高。*徹底清創(chuàng)：充分暴露骨折部位，清除所有失活、污染的軟組織和異物，包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)等。對關節(jié)內(nèi)骨折，需將關節(jié)腔內(nèi)失活組織和異物清除干凈。*保留生機組織：盡可能保留有活力的組織，如肌腱、血管、神經(jīng)和重要骨骼。*嚴格無菌操作：術中嚴格遵守無菌原則，防止二次污染。*充分沖洗：用大量生理鹽水或低滲液反復沖洗傷口，清除碎屑和細菌。*支持性固定：清創(chuàng)后進行適當固定，減少出血和污染。*合理選擇閉合或延期縫合：清創(chuàng)徹底、污染輕、無重要血管神經(jīng)損傷者可一期縫合；清創(chuàng)不徹底或污染重者需延期縫合或植皮。3.門靜脈高壓癥引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療方法:*非手術治療（急性出血期穩(wěn)定后或預防再出血）:*藥物治療：使用血管活性藥物（如奧曲肽、生長抑素及其類似物）降低門脈壓力；使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑保護胃黏膜，預防應激性潰瘍。*內(nèi)鏡下止血：如食管胃底靜脈曲張?zhí)自g（EVL）、硬化劑注射（EIS）、組織膠注射、內(nèi)鏡下止血夾等。*三腔二囊管壓迫止血：適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效或不及時的情況，但并發(fā)癥多，已較少單獨使用。*手術治療（主要目的：預防再出血）:*脾切除術：適用于有脾功能亢進癥狀（如脾大、脾亢）的患者。*門體分流術：將門靜脈血分流入體循環(huán)，降低門脈壓力。包括非選擇性分流（易誘發(fā)肝性腦?。⑦x擇性分流（如賁門周圍血管離斷術）。*門體分流加斷流術：結合應用。*經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）：一種微創(chuàng)介入治療，通過肝靜脈-門靜脈系統(tǒng)植入支架，建立分流通路。4.圍手術期處理中，預防術后感染的措施有哪些？*術前準備:*皮膚準備：手術區(qū)域皮膚剃毛改為剪毛或脫毛，減少皮膚損傷和細菌污染。*感染灶處理：術前積極治療已存在的感染灶。*免疫狀態(tài)評估：改善患者營養(yǎng)不良、糾正貧血等，增強抵抗力。*抗生素預防性應用：根據(jù)手術部位污染風險、手術時間長短、患者情況等，選擇合適的抗生素，在術前規(guī)定時間（通常術前30-60分鐘）給予。*術中措施:*嚴格無菌技術：手術人員手消毒、無菌著裝、無菌器械、無菌布單等。*空氣凈化：保持手術室空氣流通和清潔。*污染控制：及時清除術中污染物，對污染區(qū)域進行特殊處理。*保溫：維持患者正常體溫。*術后措施:*加強傷口護理：保持傷口清潔干燥，及時更換敷料，根據(jù)情況選擇傷口引流。*抗生素應用：根據(jù)術后情況，必要時繼續(xù)使用預防性或治療性抗生素。*營養(yǎng)支持：改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力。*監(jiān)測感染跡象：密切觀察患者體溫、白細胞計數(shù)、傷口情況等，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象。*預防性隔離：對免疫力低下或已發(fā)生感染的患者采取適當隔離措施。三、論述題1.腹部閉合性損傷的診斷思路及處理原則:*診斷思路:*詳細詢問病史：外傷機制、著力點、傷后癥狀（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、出血表現(xiàn)等）、傷后時間、治療經(jīng)過。*全面體格檢查：重點檢查腹部（壓痛、反跳痛、肌緊張程度和范圍）、生命體征（血壓、脈搏、呼吸）、腹部叩診（肝濁音界、移動性濁音）、聽診（腸鳴音），以及有無內(nèi)出血體征（貧血貌、心動過速、低血壓、腹膜刺激征、移動性濁音、腹部包塊等）。必要時檢查胸部、脊柱等。*實驗室檢查：血常規(guī)（重點關注白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血紅蛋白、紅細胞壓積，判斷有無感染、失血）、血型及交叉配血。*影像學檢查：腹部立位X片（檢查有無膈下游離氣體）；腹部B超（可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、臟器損傷、包塊等，無創(chuàng)便捷）；腹部CT（可清晰顯示實質(zhì)性臟器損傷程度、范圍，是診斷金標準，但需注意對比劑過敏和腎功能）。*必要時進行診斷性腹腔穿刺或灌洗：根據(jù)情況判斷有無內(nèi)出血或空腔臟器損傷。*處理原則:*密切觀察監(jiān)測:對疑有內(nèi)臟損傷者，應臥床休息，禁食水，密切監(jiān)測生命體征、腹部體征、血常規(guī)等。*抗休克治療:對有活動性出血或休克者，應迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時輸血，抗感染治療。*禁食水及胃腸減壓:減少胃腸內(nèi)容物泄漏和吸收，減輕腹脹。*糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。*非手術治療:適用于診斷明確、損傷輕微（如單純性肝挫裂傷、腎挫裂傷、脾包膜下血腫、輕度腸挫傷等）、無活動性出血、無腹膜炎或腹膜炎較輕者。主要措施包括禁食水、胃腸減壓、輸液、抗感染、密切觀察，必要時經(jīng)非手術治療病情惡化者應轉為手術治療。*手術治療:適用于診斷明確且有下列情況之一者：*有活動性內(nèi)出血或持續(xù)休克。*出現(xiàn)嚴重腹膜炎體征。*腹腔探查發(fā)現(xiàn)腸管破裂、肝/脾破裂、腎破裂、胰損傷、血管損傷等。*非手術治療中病情惡化者。*術后處理:保持引流管通暢，加強抗感染、營養(yǎng)支持、止血、傷口護理，密切觀察病情變化。2.患者情況分析及處理:*診斷分析:根據(jù)患者癥狀（右上腹劇痛、寒戰(zhàn)、高熱）、體征（右上腹壓痛、反跳痛、Murphy征陽性）、實驗室檢查（白細胞升高、中性粒細胞比例升高、肝功能ALT、AST升高），高度懷疑急性化膿性膽囊炎。Murphy征陽性是診斷急性膽囊炎的特異性體征。影像學檢查（如腹部B超或CT）可進一步確診，顯示膽囊增大、壁厚、毛糙，內(nèi)有強回聲或結石，周圍可能有滲出。*鑒別診斷:需與以下疾病鑒別：*急性膽管炎:有Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），肝功能損害更顯著，MRCP或ERCP檢查有助于診斷。*急性胰腺炎:多有飲酒史或暴飲暴食史，上腹痛劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，血淀粉酶升高，腹部CT有助于診斷。*肝臟疾病:如肝炎、肝膿腫等，可有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝功能異常，但通常無典型的Murphy征陽性。*右上腹腎絞痛:疼痛劇烈，但通常無發(fā)熱和腹膜刺激征。*胃腸道穿孔:可有突發(fā)劇痛，但Murphy征通常陰性（除非膈肌受刺激）。*進一步檢查方向:*腹部B超:首選檢查，可快速評估膽囊大小、形態(tài)、壁厚、有無結石、炎癥范圍及周圍情況。*腹部CT:進一步明確診斷，評估膽囊壁厚度、強化情況、周圍脂肪滲出、有無膽管擴張、肝臟情況等。增強CT診斷價值更高。*血常規(guī):復查，評估感染程度和炎癥反應。*肝功能:復查，動態(tài)觀察肝損傷情況。*電解質(zhì)、腎功能:評估全身狀況。*細菌培養(yǎng)及藥敏試驗:如病情允許，可留取血或膽汁培養(yǎng)，指導抗生素使用。*治療方案選擇依據(jù)及初步方案:*治療原則:控制感染、緩解疼痛、解除梗阻（如有可能）、支持治療、必要時手術治療。*初始治療（非手術治療）:*禁食水，胃腸減壓:減輕膽囊和膽道壓力，減少疼痛。*靜脈補液:糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持循環(huán)穩(wěn)定。*解痙止痛:使用解痙藥物（如阿托品、山莨菪堿）緩解膽道痙攣，減輕疼痛。*抗生素治療:根據(jù)臨床判斷選擇有效的廣譜抗生素（如頭孢類、喹諾酮類），經(jīng)驗性用藥，待細菌培養(yǎng)結果回報后調(diào)整。常選用能穿透膽囊壁的藥物。*對癥支持治療:如降溫、營養(yǎng)支持等。*密切觀察:監(jiān)測體溫、生命體征、腹部癥狀體征變化，以及實驗室檢查結果。*手術治療指征:適用于非手術治療無效、病情惡化（如出現(xiàn)休克、彌漫性腹膜炎、高熱不退）、診斷不明確但高度懷疑、合并膽總管結石、膽囊壞疽或穿孔、膽源性胰腺炎等。手術方式可選擇腹腔鏡膽囊切除術（首選）或開腹膽囊切除術。*初步治療方案:建議首先采取非手術治療，包括禁食水、胃腸減壓、靜脈輸液、解痙止痛、敏感抗生素抗感染、密切觀察病情變化。同時盡快安排腹部B超或CT檢查以明確診斷和評估病情嚴重程度，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。若非手術治療無效或出現(xiàn)手術指征，則及時轉為手術治療。---四、病例分析題1.診斷分析及處理:*診斷:根據(jù)患者性別、年齡，右乳腫塊的特點（質(zhì)地硬、邊界不清、活動度差），以及乳腺鉬靶檢查結果（占位性病變，邊緣不規(guī)則，伴鈣化灶），高度懷疑乳腺癌。鉬靶表現(xiàn)提示惡性可能性大，鈣化類型對良惡性鑒別有一定價值。*鑒別診斷:需與以下良性乳腺腫塊鑒別：*乳腺纖維腺瘤:多見于年輕女性，腫塊邊界清，活動度好，質(zhì)地韌實，鉬靶表現(xiàn)多為良性。*乳腺囊性增生癥:多見于中年女性，常表現(xiàn)為雙側乳房脹痛，可觸及多個結節(jié)，與月經(jīng)周期有關，鉬靶和超聲多表現(xiàn)為囊性改變。*乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤:多表現(xiàn)為乳頭溢液，溢液檢查可能找到癌細胞，腫塊較小或觸不到，鉬靶可顯示導管擴張和鈣化。*乳腺肉瘤:較少見，生長較快，質(zhì)地硬，活動度差或固定，邊緣不清，鉬靶表現(xiàn)多樣。*進一步檢查方向:*乳腺超聲:進一步評估腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、有無淋巴結腫大等，有助于鑒別診斷和分期。*乳頭溢液檢查:如有溢液，應行溢液細胞學檢查。*前哨淋巴結活檢（SLNB）:在手術前或手術中評估腋窩淋巴結狀態(tài)，減少不必要的淋巴結清掃。*全身檢查:包括體檢（全身淺表淋巴結、鎖骨上窩、肝脾等）、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（如CEA、CA15-3、CA19-9）檢測，必要時行胸部CT、骨掃描等，評估有無遠處轉移。*病理診斷:最終確診依賴于手術切除標本的病理學檢查（包括組織學類型、分級、激素受體狀態(tài)ER/PR、人表皮生長因子受體2（HER2）狀態(tài)等）。*治療方案選擇依據(jù)及方向:*治療原則:以手術為主的綜合治療（手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）。*手術方案選擇依據(jù):*腫塊大小和位置。*淋巴結狀態(tài)（臨床分期）。*病理類型、分級、分子分型（ER/PR、HER2）。*患者年齡、身體狀況。*可能的手術方案:*乳房切除手術:根據(jù)腫塊大小和患者意愿，可選擇單純?nèi)榉壳谐g或乳房擴大根治術。*腋窩淋巴結處理:根據(jù)淋巴結檢查結果，選擇前哨淋巴結活檢術（SLNB）或腋窩淋巴結清掃術（ALND）。*保留乳房手術（乳房成形術）:適用于符合條件的患者（如腫瘤較小、位于乳房外上象限、年輕、乳房較大、病理證實切緣陰性等），可行腫瘤局部廣泛切除術（quadrantectomy）或乳腺癌根治術（modifiedradicalmastectomy），同時行前哨淋巴結活檢或ALND，術后根據(jù)情況行放療。*輔助治療:根據(jù)術后病理結果和分子分型，決定是否以及何時進行放療、化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療。例如，HER2陽性者需行靶向治療，浸潤性癌伴淋巴結轉移或高危因素者需行化療，ER/PR陽性者術后需行內(nèi)分泌治療。*初步方案方向:應進行全面評估，明確診斷和分期。根據(jù)評估結果制定個體化的綜合治療方案。若患者適合保留乳房，則先行保乳手術+前哨淋巴結活檢（或ALND），術后根據(jù)病理結果決定是否放療及后續(xù)內(nèi)分泌/化療/靶向治療。若決定乳房切除，則行乳房切除+ALND，術后根據(jù)病理結果決定是否放療及后續(xù)內(nèi)分泌/化療/靶向治療。2.緊急處理原則及后續(xù)治療:*緊急處理原則:*迅速建立靜脈通路:至少建立兩條粗大的靜脈通路，快速補充液體和血液。*控制活動性出血:使用止血帶（優(yōu)先考慮壓迫止血，避免直接綁在骨折部位影響后續(xù)處理）或直接壓迫出血點止血。*初步固定:使用夾板或簡單材料（如木板、卷起的報紙等）對受傷肢體進行簡單、牢固的固定，注意保持與健側肢體大致相等的高度，目的是減少出血、減輕疼痛、防止骨折端進一步移位、便于轉運。固定范圍應包括骨折遠近端關節(jié)。*鎮(zhèn)痛:可給予鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡、奈替?。┚徑馓弁?。*病情評估與監(jiān)測:快速評估患者意識、呼吸、循環(huán)、體溫等生命體征，監(jiān)測血常規(guī)、血壓等。*盡快轉運至醫(yī)院:在做好初步處理后，立即安全轉運至具備救治能力的醫(yī)院。*后續(xù)治療主要步驟和注意事項:*急診處理:*生命支持:糾正休克，維持呼吸道通暢。*進一步評估:詳細檢查，明確骨折部位、類型、程度，評估有無其他合并傷（如頭部、胸腹部損傷）。*影像學檢查:行X線片檢查明確骨折情況。必要時行CT或MRI檢查，了解骨折細節(jié)、軟組織損傷情況。*骨盆骨折處理:若懷疑骨盆骨折，需注意體位安置（如平臥，雙腿稍外展，避免加重出血和疼痛），密切監(jiān)測生命體征和尿量。*傷口處理:清潔、消毒、包扎傷口，防治感染。*抗休克和輸液治療:根據(jù)失血量和生命體征情況，快速、大量補液，必要時輸血。