中醫(yī)書寫病例試題及答案患者張某，女，48歲，2023年9月15日就診。主訴：反復頭暈伴頭部脹痛2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2年前因工作壓力增大后出現(xiàn)頭暈，自覺頭重腳輕，如坐舟車，伴頭部脹痛，以巔頂及兩側為甚，休息后稍緩解。近2年來每因情緒激動、熬夜或勞累后發(fā)作，曾于外院查血壓最高165/100mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓”，間斷服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在140-150/90-95mmHg，但頭暈仍時有發(fā)作。1周前因與家人爭執(zhí)后頭暈明顯加重，終日昏沉，頭脹如裂，目脹干澀，耳鳴如蟬，煩躁易怒，夜寐不安，入睡困難，多夢易醒，口苦咽干，納食減少，小便黃赤，大便2日1行、質干。既往史：否認糖尿病、冠心病史；否認肝炎、結核等傳染病史；無手術及輸血史。個人史：從事會計工作20年，長期伏案，平素性格急躁，喜食辛辣，每日飲水約500ml，偶飲酒（黃酒，每月1-2次，每次約100ml），無吸煙史。家族史：父親65歲時因“腦出血”去世，母親患“高血壓”30年。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/96mmHg；神志清楚，面色潮紅，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗；心肺聽診未聞及異常；腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。輔助檢查：2023年9月12日外院頭顱CT：未見明顯顱內占位及出血灶；血常規(guī)：血紅蛋白132g/L，白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%；肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L；經(jīng)顱多普勒（TCD）：雙側大腦中動脈血流速度增快，提示腦動脈痙攣。試題1.本病的中醫(yī)病名及辨證分型是什么？請說明依據(jù)。2.結合中醫(yī)理論，分析該患者的核心病機。3.提出具體的治法、代表方劑及藥物組成。4.若患者服藥3日后出現(xiàn)肢體麻木，需如何調整方劑？請說明理由。5.針對該患者，提出3條以上具體的調護建議。答案1.病名及辨證分型病名：眩暈（中醫(yī)病名以“眩暈”統(tǒng)之，《素問·至真要大論》言“諸風掉眩，皆屬于肝”，本病以頭暈、頭脹為主癥，符合“眩暈”診斷）。辨證分型：肝陽上亢證（兼痰熱內蘊）。辨證依據(jù)：-主癥：反復頭暈、頭脹，加重1周，頭暈如坐舟車，頭脹如裂，符合眩暈“清竅失養(yǎng)或被擾”的核心表現(xiàn)。-次癥：情緒激動后誘發(fā)（肝主疏泄，情志不遂則肝氣郁結，氣郁化火）；目脹干澀（肝開竅于目，肝陽上亢則目竅被擾）；耳鳴如蟬（肝陽上沖于耳）；煩躁易怒（肝郁化火，擾亂心神）；口苦咽干（肝火灼傷津液）；夜寐不安、多夢（肝火擾心，心神不寧）；小便黃赤、大便干結（熱邪傷津，腸道失潤）。-舌脈：舌紅、苔黃膩（舌紅主熱，苔黃膩為痰熱互結之象）；脈弦數(shù)有力（弦脈主肝病，數(shù)主熱，有力為實證）。-既往及誘因：長期情緒急躁（肝郁體質）、喜食辛辣（助火生痰）、家族性高血壓（肝陽易亢的體質基礎），均支持肝陽上亢、痰熱內蘊的病機。2.核心病機分析患者核心病機為“肝陽上亢，痰熱上擾，清竅被蒙”。-肝為剛臟，主疏泄，性喜條達?；颊唛L期情緒急躁，肝氣郁結，氣郁化火，火盛傷陰，陰不制陽，肝陽亢逆于上，上擾清竅，故見頭暈、頭脹、目脹、耳鳴；-素喜辛辣，辛辣助火生痰，痰熱互結，壅滯中焦，痰隨火升，上犯清空，加重清竅被蒙，故頭暈持續(xù)難愈，舌苔黃膩；-肝火內盛，灼傷津液，故口苦咽干、小便黃赤、大便干結；-肝陽擾動心神，心神不安，則煩躁、失眠多夢；-脈弦數(shù)有力、舌紅苔黃膩，均為肝陽亢盛、痰熱內蘊之征。3.治法、代表方劑及藥物組成治法：平肝潛陽，清熱化痰，息風定眩。代表方劑：天麻鉤藤飲合黃連溫膽湯加減（因患者兼見痰熱之象，需兼顧化痰清熱）。藥物組成：天麻12g（平肝息風）、鉤藤15g（后下，清熱平肝）、石決明30g（先煎，平肝潛陽）、黃芩10g（清熱瀉火）、梔子10g（清三焦火熱）、川牛膝15g（引血下行，折其陽亢）、杜仲10g（補益肝腎，防肝陽傷陰）、桑寄生15g（補益肝腎）、夜交藤20g（安神定志）、茯神15g（寧心安神）、黃連6g（清痰熱）、竹茹10g（清熱化痰）、半夏10g（燥濕化痰）、陳皮10g（理氣化痰）、枳實10g（行氣消痰）、甘草6g（調和諸藥）。方義解析：-天麻鉤藤飲為平肝潛陽經(jīng)典方，天麻、鉤藤、石決明直折肝陽；黃芩、梔子清泄肝熱；川牛膝引血下行，使上亢之陽得降；杜仲、桑寄生補益肝腎，滋水涵木，防止肝陽過亢傷陰；夜交藤、茯神安神定志，針對失眠多夢。-黃連溫膽湯中黃連清痰熱，竹茹清熱化痰，半夏、陳皮燥濕理氣化痰，枳實行氣消痰，使痰熱得化、氣機調暢，清竅自寧。二方合用，共奏平肝潛陽、清熱化痰、息風定眩之效。4.肢體麻木時的方劑調整若患者服藥3日后出現(xiàn)肢體麻木，需考慮肝陽化風、脈絡痹阻之象（肝陽亢盛，陽動化風，風痰痹阻經(jīng)絡，氣血運行不暢，肢體失養(yǎng)則麻木），需在原方基礎上加用活血通絡、息風止痙之品。調整方案：原方去杜仲（補益肝腎之力稍緩，當前以通絡為急），加用：-雞血藤30g（活血補血，通絡止痛）；-地龍10g（息風通絡，善治肢體麻木）；-僵蠶10g（祛風化痰，通絡止痙）；-川芎10g（活血行氣，上行頭目，旁通經(jīng)絡）。理由：肢體麻木為風痰阻絡的早期表現(xiàn)，需及時息風化痰、活血通絡，防止病情進一步發(fā)展為中風（如《臨證指南醫(yī)案》言“眩暈者，中風之漸也”）。雞血藤、川芎活血養(yǎng)血，使血行風自滅；地龍、僵蠶蟲類藥善走竄，能搜風通絡，直達病所；去杜仲可避免補益壅滯，專注于通絡治標。5.調護建議（1）情緒調攝：避免急躁、憤怒等不良情緒，可通過冥想、深呼吸（每日2次，每次10分鐘）或興趣愛好（如聽音樂、養(yǎng)花）疏解壓力，保持心態(tài)平和（肝主疏泄，調暢情緒可助肝氣條達，減少肝陽上亢發(fā)作）。（2）飲食調理：忌辛辣（如辣椒、花椒）、油膩（如油炸食品、肥肉）及過咸（每日鹽攝入＜5g），宜食清淡、平肝清熱之品，如芹菜、菊花（代茶飲）、綠豆湯、百合粥；每日飲水1500-2000ml（分次飲用），防止津液不足加重內熱。（3）生活習慣：避免熬夜（23點前入睡），減少長時間伏案（每1小時起身活動