門診病歷范文門診病歷一、患者基本信息-姓名：張三-性別：男-年齡：45歲-職業(yè)：企業(yè)職員-民族：漢-婚姻狀況：已婚-出生地：[具體出生地]-現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]-聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]-就診日期：[具體年月日]-就診科室：內(nèi)科二、主訴反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣2年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，無放射痛，多于餐后1-2小時(shí)發(fā)作，有時(shí)伴有反酸、噯氣，未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率約為每周1-2次，自行服用“胃藥”（具體藥物不詳）后癥狀可緩解。近1周來，患者上腹部疼痛癥狀加重，疼痛較前劇烈，呈燒灼樣痛，發(fā)作頻繁，幾乎每天均有發(fā)作，反酸、噯氣癥狀也較前明顯，同時(shí)伴有惡心，無嘔吐，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院門診就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史-否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)藥物、食物過敏史。-否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。-預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史-吸煙史20年，平均每日10-15支。-飲酒史15年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100-150ml。-飲食不規(guī)律，常進(jìn)食辛辣、油膩食物。-無冶游史。六、家族史-父親有胃潰瘍病史。-母親體健。-否認(rèn)家族性遺傳病史。七、體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-血生化：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。-幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：采用1?C尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果陽性。-影像學(xué)檢查-上消化道鋇餐造影：胃竇部黏膜增粗、紊亂，可見龕影，考慮胃潰瘍可能。-腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。九、初步診斷1.胃潰瘍2.幽門螺桿菌感染十、診斷依據(jù)1.癥狀：反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣2年，加重1周，疼痛具有餐后痛的特點(diǎn)。2.體征：上腹部壓痛明顯。3.輔助檢查：上消化道鋇餐造影提示胃竇部黏膜增粗、紊亂，可見龕影；1?C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果陽性。4.家族史：父親有胃潰瘍病史。十一、鑒別診斷1.十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，疼痛性質(zhì)多為饑餓痛或夜間痛，進(jìn)食后可緩解，而該患者疼痛為餐后痛，結(jié)合上消化道鋇餐造影結(jié)果，可與之鑒別。2.胃癌：胃癌患者也可出現(xiàn)上腹部疼痛、反酸、噯氣等癥狀，但多伴有消瘦、乏力、貧血等全身癥狀，上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變，病理檢查可明確診斷。該患者目前無明顯消瘦、貧血等表現(xiàn)，上消化道鋇餐造影未提示占位性病變，暫不考慮胃癌，但仍需進(jìn)一步檢查排除。3.膽囊炎、膽石癥：膽囊炎、膽石癥患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀，Murphy征陽性，腹部B超可發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥或結(jié)石。該患者疼痛部位在上腹部，Murphy征陰性，腹部B超未見膽囊異常，可與之鑒別。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-囑患者規(guī)律飲食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。-注意休息，避免勞累和精神緊張。2.藥物治療-根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，飯后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，飯后口服。療程為14天。-抗酸及保護(hù)胃黏膜治療：在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后，繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，飯前半小時(shí)口服；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后1-2小時(shí)嚼服，療程為4-6周。3.復(fù)查計(jì)劃-治療結(jié)束后停藥至少4周，復(fù)查1?C尿素呼氣試驗(yàn)，了解幽門螺桿菌是否根除。-治療結(jié)束后6-8周復(fù)查上消化道鋇餐造影或胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。十三、隨診記錄-第一次隨診（治療后1周）-患者來院復(fù)診，訴上腹部疼痛癥狀較前有所緩解，反酸、噯氣癥狀也減輕，無惡心等不適。精神、睡眠較前好轉(zhuǎn)，食欲有所增加。-體格檢查：生命體征平穩(wěn)，上腹部壓痛較前減輕。-詢問患者服藥情況，患者表示嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，無明顯藥物不良反應(yīng)。-囑患者繼續(xù)按時(shí)服藥，注意觀察癥狀變化，如有不適及時(shí)就診。-第二次隨診（治療后2周）-患者完成根除幽門螺桿菌治療療程后來院復(fù)診。訴上腹部疼痛基本消失，反酸、噯氣癥狀明顯緩解。-體格檢查：上腹部無壓痛。-告知患者停藥至少4周后復(fù)查1?C尿素呼氣試驗(yàn)，了解幽門螺桿菌根除情況。同時(shí)囑患者繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊和鋁碳酸鎂咀嚼片進(jìn)行抗酸及保護(hù)胃黏膜治療。-第三次隨診（停藥4周后）-患者來院復(fù)查1?C尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果陰性，提示幽門螺桿菌已根除。-患者訴無不適癥狀，精神、睡眠、食欲均良好。-體格檢查：生命體征正常，腹部無壓痛。-囑患者繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊和鋁碳酸鎂咀嚼片至療程結(jié)束，療程結(jié)束后6-8周復(fù)查上消化道鋇餐造影或胃鏡。-第四次隨診（治療結(jié)束后8周）-患者來院復(fù)查胃鏡，結(jié)果顯示胃竇部潰瘍已愈合，黏膜光滑。-患者無任何不適癥狀，生活質(zhì)量明顯提高。-告知患者注意保持健康的生活方式，定期體檢，如有不適隨時(shí)就診。十四、總結(jié)該患者因反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣2年，加重1周入院。通過詳細(xì)的病史采集、體格檢查及輔助檢查，診斷為胃潰瘍伴幽門螺桿菌感染。給予根除幽門螺桿菌及抗酸、保護(hù)胃黏膜等治療后，患者癥狀緩解，幽門螺桿菌成功根除，潰瘍愈合。在治療過程中，患