內分泌完整病歷一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴多飲、多食、多尿加重[X]月。現(xiàn)病史患者于[具體時間]體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，當時無明顯“三多一少”癥狀，未予重視及正規(guī)治療。此后未規(guī)律監(jiān)測血糖。近[X]月來，患者自覺口渴明顯，每日飲水量約[X]ml，較前增多；食欲亢進，每餐進食量較前增加[具體描述]；尿量亦增多，每日排尿次數(shù)約[X]次，夜尿[X]次，伴體重下降約[X]kg。無明顯視力模糊、肢體麻木、疼痛等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診查空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，糖化血紅蛋白[具體數(shù)值]%，以“2型糖尿病”收入院。自發(fā)病以來，患者精神可，睡眠欠佳，大便正常，體力稍下降。既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體數(shù)值]mmHg，平時規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[具體范圍]mmHg。否認冠心病、腦血管疾病等病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無外傷、手術史，無輸血史。預防接種史隨當?shù)?。個人史生于原籍，久居本地，無外地長期居住史。無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。飲食不規(guī)律，喜食甜食及油膩食物。工作壓力較大，平時運動量較少。婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[子女數(shù)量]子/女，均體健。家族史父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓病。家族中無其他遺傳性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫[具體數(shù)值]℃，脈搏[具體數(shù)值]次/分，呼吸[具體數(shù)值]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[具體肋間]肋間鎖骨中線內[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體數(shù)值]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查-血常規(guī)：白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。-尿常規(guī)：尿糖（++++），尿蛋白（-），尿酮體（-）。-生化檢查：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L，糖化血紅蛋白[具體數(shù)值]%，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，肝腎功能、電解質正常。-心電圖：竇性心律，正常心電圖。-眼底檢查：雙眼底視網(wǎng)膜未見明顯病變。-神經(jīng)電生理檢查：雙側腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導速度正常。初步診斷1.2型糖尿病-糖尿病酮癥傾向待排-糖尿病微血管病變待排-糖尿病神經(jīng)病變待排2.高血壓病[分級]診斷依據(jù)1.2型糖尿病-患者有糖尿病家族史，父親患有2型糖尿病。-發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，近[X]月出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿及體重下降。-實驗室檢查：空腹血糖及餐后2小時血糖升高，糖化血紅蛋白升高。2.高血壓病[分級]-既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體數(shù)值]mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制在[具體范圍]mmHg。鑒別診斷1.1型糖尿?。憾喟l(fā)生于青少年，起病急，“三多一少”癥狀明顯，常以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，血清胰島素及C肽水平低下，胰島細胞自身抗體多為陽性。該患者為成年人起病，起病相對較緩，暫不支持1型糖尿病診斷，但需進一步檢查血清胰島素、C肽及胰島細胞自身抗體等以鑒別。2.其他特殊類型糖尿?。喝鐑确置诩膊。ㄖ朔蚀蟀Y、庫欣綜合征等）、藥物或化學品所致糖尿病等?；颊邿o相關疾病的臨床表現(xiàn)及用藥史，暫不考慮，但需進一步完善相關檢查排除。3.腎性糖尿：因腎小管重吸收葡萄糖功能減退所致，血糖及糖化血紅蛋白正常，尿糖陽性。該患者血糖升高，可排除腎性糖尿。診療計劃1.一般治療-糖尿病教育：向患者及家屬講解糖尿病的相關知識，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測及藥物治療等方面的內容，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。-飲食控制：制定個體化的飲食方案，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例，增加膳食纖維的攝入。每日總熱量根據(jù)患者的理想體重和活動量計算，一般為[具體數(shù)值]kcal。碳水化合物占總熱量的[具體比例]，蛋白質占[具體比例]，脂肪占[具體比例]。-運動療法：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，制定適當?shù)倪\動計劃。建議患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當進行力量訓練。運動時間選擇在餐后1小時左右，避免空腹運動。2.藥物治療-降糖治療：根據(jù)患者的血糖情況，給予二甲雙胍片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，以增加胰島素敏感性，降低血糖。同時，加用阿卡波糖片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，隨餐嚼服，以延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖調整藥物劑量。-降壓治療：繼續(xù)服用原降壓藥物[降壓藥物名稱]，維持血壓穩(wěn)定。定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調整降壓藥物劑量。-調脂治療：患者甘油三酯及總膽固醇升高，給予阿托伐他汀鈣片[具體劑量]口服，每晚1次，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.實驗室檢查-定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，每周至少監(jiān)測[具體次數(shù)]天。-定期復查糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、尿常規(guī)等，了解血糖控制情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。-進一步檢查血清胰島素、C肽及胰島細胞自身抗體，以鑒別糖尿病類型。4.其他檢查-定期進行眼底檢查、神經(jīng)電生理檢查等，篩查糖尿病微血管病變及神經(jīng)病變。-行心臟超聲、頸動脈超聲等檢查，評估心血管病變情況。病程記錄[具體日期1]，[星期]，[天氣]患者今日入院，完善相關檢查。目前診斷考慮2型糖尿病、高血壓病[分級]。已向患者及家屬交代病情，告知糖尿病的治療是一個長期的過程，需要患者積極配合，嚴格控制飲食、適當運動及規(guī)律服藥。給予二甲雙胍片、阿卡波糖片降糖治療，繼續(xù)服用原降壓藥物控制血壓。今日監(jiān)測空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血壓[具體數(shù)值]mmHg。囑患者注意休息，避免勞累，保持良好的心態(tài)。[具體日期2]，[星期]，[天氣]患者一般情況可，無明顯不適癥狀。今日復查空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，較前有所下降，但仍高于正常范圍?？紤]患者血糖控制欠佳，在原治療方案基礎上，將二甲雙胍片劑量增加至[具體劑量]，繼續(xù)觀察血糖變化?；颊邔μ悄虿∠嚓P知識有了一定的了解，能夠積極配合治療。飲食及運動基本能按照計劃執(zhí)行。[具體日期3]，[星期]，[天氣]患者未訴特殊不適。今日監(jiān)測空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血糖較前進一步下降。血清胰島素、C肽及胰島細胞自身抗體結果回報：血清胰島素水平正常，C肽水平正常，胰島細胞自身抗體陰性，結合患者臨床表現(xiàn)，考慮為2型糖尿病。繼續(xù)目前治療方案，囑患者繼續(xù)控制飲食，適當運動，定期監(jiān)測血糖。[具體日期4]，[星期]，[天氣]患者病情穩(wěn)定，“三多一少”癥狀較前明顯減輕。今日復查糖化血紅蛋白[具體數(shù)值]%，較入院時有所下降，提示近期血糖控制有改善。眼底檢查未見明顯病變，神經(jīng)電生理檢查雙側腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導速度正常，目前可排除糖尿病微血管病變及神經(jīng)病變。心臟超聲及頸動脈超聲檢查未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，囑患者出院后繼續(xù)嚴格控制飲食、適當運動，定期門診復查血糖、血壓、血脂等指標。出院記錄-入院日期：[入院日期]-出院日期：[出院日期]-住院天數(shù)：[具體天數(shù)]天-入院情況：患者因發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴多飲、多食、多尿加重[X]月入院。入院時查空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，糖化血紅蛋白[具體數(shù)值]%，血壓[具體數(shù)值]mmHg。-住院診療經(jīng)過：入院后完善相關檢查，診斷為2型糖尿病、高血壓病[分級]。給予糖尿病教育、飲食控制、運動療法及藥物治療，包括二甲雙胍片、阿卡波糖片降糖，[降壓藥物名稱]降壓，阿托伐他汀鈣片調脂等。經(jīng)過治療，患者血糖、血壓控制良好，“三多一少”癥狀明顯減輕。-出院診斷-2型糖尿病-高血壓病[分級]-出院醫(yī)囑-飲食控制：繼續(xù)遵循糖尿病飲食方案，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例，增加膳食纖維的攝入。-運動療法：堅持每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當進行力量訓練。-藥物治療：繼續(xù)服用二甲雙胍片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次；阿卡波糖片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次；[降壓藥物名稱][具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次；阿托伐他汀鈣片[具體劑量]口服，每晚1次。嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增減藥物劑量或停藥。-