抗真菌藥物中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]門診號(hào)：[號(hào)碼]一、主訴反復(fù)皮膚瘙癢伴皮疹[X]年，加重[X]周。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)足部皮膚瘙癢，搔抓后可見散在紅斑、丘疹，局部伴有小水皰，皰壁緊張，內(nèi)容清亮，部分水皰破潰后有少量滲液，干燥后形成鱗屑。曾自行外用“皮炎平”等藥物，癥狀可稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近[X]周來，因工作勞累、出汗較多，上述癥狀明顯加重，瘙癢劇烈，影響睡眠，皮疹范圍擴(kuò)大至足背及小腿下部，部分紅斑融合成片，鱗屑增多，呈環(huán)狀分布，邊緣稍隆起。同時(shí)，患者發(fā)現(xiàn)雙手掌心及手指側(cè)面也出現(xiàn)類似皮疹，伴有輕度瘙癢?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，飲食及睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史。四、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。平時(shí)生活作息不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物，吸煙[X]年，約[X]支/日，偶爾飲酒。五、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。六、體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。2.整體情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。3.皮膚專科檢查：雙側(cè)足部、足背及小腿下部可見大片紅斑、丘疹，部分融合成環(huán)狀，邊界清楚，邊緣稍隆起，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。雙手掌心及手指側(cè)面可見散在紅斑、丘疹及小水皰，部分水皰已破潰，有少量滲液，干燥后形成鱗屑。七、輔助檢查1.真菌鏡檢：取足部及手部皮疹處鱗屑，經(jīng)10%氫氧化鉀溶液處理后鏡檢，可見大量菌絲及孢子，提示真菌感染。2.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。八、中醫(yī)診斷1.病名：癬病2.證型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證九、西醫(yī)診斷1.主要診斷：手足癬2.其他診斷：無十、中醫(yī)辨證分析患者因飲食不節(jié)，過食辛辣、油膩之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生。濕性黏滯，熱性炎上，濕熱之邪循經(jīng)下注，蘊(yùn)結(jié)于手足肌膚，氣血運(yùn)行不暢，肌膚失養(yǎng)，故見皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、鱗屑等癥狀。舌象和脈象也均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。十一、治療方案（一）中醫(yī)治療1.內(nèi)治法-治則：清熱利濕，解毒止癢。-方劑：萆薢滲濕湯加減。-藥物組成：萆薢15g、薏苡仁30g、黃柏10g、赤茯苓15g、牡丹皮10g、澤瀉10g、滑石20g（包煎）、通草6g、苦參15g、白鮮皮15g、地膚子15g、甘草6g。-用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。2.外治法-中藥熏洗：選用苦參30g、蛇床子30g、黃柏30g、白礬15g、土槿皮30g、百部30g。將上述藥物加水3000ml，浸泡30分鐘后，煎煮30分鐘，取汁待溫后，浸泡手足30分鐘，每日1次。-中藥膏劑外敷：選用黃連膏或青黛膏，適量外涂于患處，每日2次。（二）西醫(yī)治療1.抗真菌藥物：外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次，涂抹于手足皮疹處。2.對(duì)癥治療：瘙癢劇烈時(shí)，可口服氯雷他定片10mg，每日1次。十二、醫(yī)囑1.注意個(gè)人衛(wèi)生，保持手足清潔干燥，勤換鞋襪，避免搔抓，防止繼發(fā)感染。2.飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、甜食等刺激性食物，戒煙戒酒。3.按醫(yī)囑按時(shí)服藥及外用藥物，定期復(fù)診。十三、復(fù)診記錄第一次復(fù)診（就診后1周）1.癥狀：患者訴手足瘙癢癥狀較前減輕，睡眠有所改善。足部及手部皮疹顏色變淡，水皰減少，部分鱗屑開始脫落。2.檢查：生命體征平穩(wěn)，皮膚?？茩z查示手足紅斑、丘疹范圍縮小，鱗屑變薄。3.調(diào)整治療方案：繼續(xù)原中藥方劑治療，外用藥不變。囑患者注意保持手足清潔，避免接觸堿性洗滌劑。第二次復(fù)診（就診后2周）1.癥狀：手足瘙癢基本消失，皮疹明顯消退，僅遺留少量色素沉著。2.檢查：真菌鏡檢未發(fā)現(xiàn)菌絲及孢子。3.調(diào)整治療方案：停用抗真菌外用藥物，中藥方劑去苦參、白鮮皮、地膚子，加當(dāng)歸10g、生地黃15g，以養(yǎng)血潤燥。繼續(xù)口服中藥1周鞏固療效。第三次復(fù)診（就診后3周）1.癥狀：手足皮膚恢復(fù)正常，無瘙癢及皮疹。2.檢查：皮膚?？茩z查未見異常。3.治療結(jié)果：臨床治愈。囑患者注意飲食和生活習(xí)慣，防止復(fù)發(fā)。十四、隨訪記錄隨訪3個(gè)月，患者手足癬未復(fù)發(fā)，皮膚狀況良好。十五、討論手足癬是一種常見的皮膚真菌感染性疾病，中醫(yī)稱之為“癬病”。其發(fā)病機(jī)制主要與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外感風(fēng)邪、蟲毒侵襲等因素有關(guān)。本病例患者因飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注手足肌膚而發(fā)病。在治療上，采用中醫(yī)清熱利濕、解毒止癢的方法，結(jié)合西醫(yī)抗真菌藥物外用，內(nèi)外兼治，取得了良好的療效。中藥內(nèi)服可以調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)濕熱之邪，提高機(jī)體免疫力；中藥熏洗和外用膏劑可以直接作用于病變部位，起到殺菌、止癢、消腫的作用。同時(shí)，囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食調(diào)理，對(duì)于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)也起到了重要的作用。通過本病例的治療，進(jìn)一步驗(yàn)證了中醫(yī)中藥在治療手足癬等皮膚真菌感染性疾病方面的獨(dú)特優(yōu)勢。十六、總結(jié)本病歷詳細(xì)記錄了一位手足癬患者的診療過程。從患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等方面進(jìn)行了全面的收集和分析，通過中醫(yī)辨證和西醫(yī)檢查明確了診斷。治療上采用了中西醫(yī)結(jié)合的方法，以中醫(yī)內(nèi)治法和外治法為主，配合西醫(yī)抗真菌藥物外用，取得了滿意的療效。整個(gè)治療過程遵循了中醫(yī)的辨證論治原則，同時(shí)結(jié)合了西醫(yī)的診斷和治療手段，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的