口腔醫(yī)學專業(yè)《實訓二口腔頜面外科門診病歷書寫》實訓二口腔頜面外科門診病歷書寫一、引言口腔頜面外科門診病歷是記錄患者在口腔頜面外科就診過程中病情、診斷、治療等信息的重要醫(yī)療文件。準確、規(guī)范的病歷書寫不僅有助于醫(yī)生對患者的病情進行全面了解和跟蹤治療，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評估以及醫(yī)學研究的重要依據(jù)。本次實訓旨在讓學生掌握口腔頜面外科門診病歷書寫的規(guī)范和方法，提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。二、病歷書寫的基本要求1.內(nèi)容真實病歷必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程，不能主觀臆斷或虛假記錄。醫(yī)生應親自詢問病史、進行檢查，并如實記錄患者的陳述和檢查結(jié)果。2.格式規(guī)范口腔頜面外科門診病歷有特定的格式和要求，必須按照規(guī)范進行書寫。一般包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等部分。各部分內(nèi)容應層次分明，邏輯清晰。3.描述準確病歷中的癥狀、體征、檢查結(jié)果等描述應準確無誤，使用規(guī)范的醫(yī)學術語。對于一些專業(yè)術語，應避免使用模糊或容易引起歧義的詞匯。4.書寫及時病歷應在就診時及時書寫，避免事后回憶補記，以保證記錄的準確性和完整性。急診患者應在就診后立即書寫病歷，普通患者也應在當天完成病歷書寫。5.字跡清晰病歷書寫應字跡工整、清晰，易于辨認。如有涂改，應在涂改處簽名并注明日期。三、病歷各部分內(nèi)容的書寫要點1.一般項目一般項目包括患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、就診日期等。這些信息應準確填寫，以便于醫(yī)院對患者進行管理和隨訪。2.主訴主訴是患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征。主訴應簡潔明了，一般不超過20個字。例如：“右下后牙疼痛3天”、“左側(cè)面部腫脹1周”等。主訴應準確反映患者的主要問題，為后續(xù)的診斷和治療提供重要線索。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細描述患者從發(fā)病到就診時的病情發(fā)展過程。包括以下內(nèi)容：-起病情況：記錄發(fā)病的時間、緩急、誘因等。例如：“患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛”。-主要癥狀的特點：描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。例如：“疼痛部位位于右下后牙區(qū)，呈尖銳的刺痛，進食冷熱食物時疼痛加劇，夜間疼痛明顯，持續(xù)時間約1-2小時，含冷水后疼痛可暫時緩解”。-病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是穩(wěn)定，以及是否出現(xiàn)了新的癥狀。例如：“發(fā)病后患者自行服用消炎藥（具體藥物不詳），疼痛稍有緩解，但仍反復發(fā)作。今日疼痛加劇，影響進食和睡眠”。-診療經(jīng)過：記錄患者在本次就診前是否接受過其他治療，包括診斷、用藥、治療效果等。例如：“患者曾在當?shù)卦\所就診，診斷為‘牙髓炎’，給予開髓引流治療，疼痛有所緩解，但仍有不適”。-病程中的一般情況：記錄患者在病程中的精神、食欲、睡眠、大小便等一般情況。例如：“患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常”。4.既往史既往史是指患者過去的健康狀況和曾患過的疾病。包括以下內(nèi)容：-既往疾病史：記錄患者過去是否患過其他疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等。對于一些與口腔頜面外科疾病相關的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，應詳細記錄。-手術、外傷史：記錄患者過去是否接受過手術或外傷，以及手術的時間、部位、原因等。-輸血史：記錄患者是否有輸血史，以及輸血的時間、原因、輸血量等。-藥物過敏史：記錄患者對哪些藥物過敏，過敏的表現(xiàn)等。5.個人史個人史包括患者的生活習慣、職業(yè)、嗜好等。例如：“患者有吸煙史10年，每天約10支；有飲酒史5年，每周飲酒2-3次，每次約1-2兩”。個人史中的一些因素可能與口腔頜面外科疾病的發(fā)生發(fā)展有關，應予以關注。6.家族史家族史是指患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生。對于一些遺傳性口腔頜面外科疾病，如唇腭裂、遺傳性牙周病等，家族史的詢問尤為重要。記錄家族中患病成員的關系、患病情況等。例如：“患者家族中其母親曾患過唇腭裂”。7.體格檢查體格檢查是醫(yī)生對患者進行全面檢查的記錄?？谇活M面外科的體格檢查包括口腔檢查和頜面頸部檢查。-口腔檢查-牙齒：檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、色澤、排列、咬合關系等。記錄牙齒的齲壞、缺失、松動、磨損等情況。例如：“口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙石（++），牙齦紅腫。右下第一磨牙頜面可見一齲洞，深達牙髓腔，探痛（++），叩痛（+）”。-牙齦：檢查牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地、有無出血、溢膿等。例如：“牙齦呈暗紅色，邊緣腫脹，探診易出血，齦溝深度約3-4mm”。-牙周：檢查牙周袋的深度、附著喪失情況、牙齒的松動度等。例如：“右下第一磨牙牙周袋深度約5mm，附著喪失約3mm，牙齒Ⅰ度松動”。-口腔黏膜：檢查口腔黏膜的顏色、完整性、有無潰瘍、腫物等。例如：“口腔黏膜色澤正常，未見明顯潰瘍及腫物”。-舌：檢查舌的大小、形態(tài)、色澤、運動等。例如：“舌體大小正常，色澤紅潤，運動自如，未見明顯異常”。-頜面頸部檢查-面部：觀察面部的對稱性、有無腫脹、畸形、瘢痕等。例如：“面部左右對稱，未見明顯腫脹及畸形，皮膚色澤正?！薄?頜骨：檢查頜骨的外形、有無壓痛、異?；顒拥?。例如：“雙側(cè)頜骨外形正常，無壓痛及異?；顒印薄?顳下頜關節(jié)：檢查顳下頜關節(jié)的活動度、有無彈響、疼痛等。例如：“雙側(cè)顳下頜關節(jié)活動正常，無彈響及疼痛”。-頸部：檢查頸部淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。例如：“雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)”。8.輔助檢查輔助檢查是指為了明確診斷而進行的各種實驗室檢查和影像學檢查。常用的輔助檢查包括血常規(guī)、凝血功能、X線片、CT等。記錄輔助檢查的項目、檢查結(jié)果及檢查日期。例如：“血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細胞比例80%；X線片顯示：右下第一磨牙根尖周有一低密度影，邊界不清”。9.診斷診斷是根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對患者的疾病做出的判斷。診斷應準確、規(guī)范，使用國際疾病分類（ICD）編碼。診斷一般包括疾病的名稱、部位、程度等。例如：“右下第一磨牙急性牙髓炎”。如果一時難以明確診斷，可以先做出初步診斷，待進一步檢查后再修正診斷。10.治療計劃治療計劃是根據(jù)診斷結(jié)果制定的治療方案。治療計劃應包括治療的方法、步驟、時間安排、預后估計等。例如：“治療計劃：1.右下第一磨牙開髓引流，緩解疼痛；2.待癥狀緩解后，行根管治療；3.根管治療完成后，行全冠修復；4.治療期間注意口腔衛(wèi)生，避免食用辛辣刺激性食物；5.定期復診，觀察治療效果”。四、病歷書寫示例患者姓名：張三性別：男年齡：35歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人住址：XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系電話：138XXXXXXXX就診日期：20XX年XX月XX日主訴：右下后牙疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛部位位于右下后牙區(qū)。疼痛逐漸加重，變?yōu)榧怃J的刺痛，進食冷熱食物時疼痛加劇，夜間疼痛明顯，持續(xù)時間約1-2小時，含冷水后疼痛可暫時緩解。發(fā)病后患者自行服用消炎藥（具體藥物不詳），疼痛稍有緩解，但仍反復發(fā)作。今日疼痛加劇，影響進食和睡眠?；颊呔袂芳?，食欲減退，睡眠差，大小便正常。既往史：既往體健，無心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。無手術、外傷史，無輸血史。否認藥物過敏史。個人史：有吸煙史10年，每天約10支；有飲酒史5年，每周飲酒2-3次，每次約1-2兩。家族史：家族中無類似疾病患者。體格檢查：口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙石（++），牙齦紅腫。右下第一磨牙頜面可見一齲洞，深達牙髓腔，探痛（++），叩痛（+），冷熱刺激痛明顯，去除刺激后疼痛持續(xù)一段時間。牙齦無明顯腫脹及溢膿。頜面頸部檢查：面部左右對稱，未見明顯腫脹及畸形，皮膚色澤正常。雙側(cè)頜骨外形正常，無壓痛及異?；顒?。雙側(cè)顳下頜關節(jié)活動正常，無彈響及疼痛。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細胞比例80%；X線片顯示：右下第一磨牙根尖周有一低密度影，邊界不清。診斷：右下第一磨牙急性牙髓炎治療計劃：1.右下第一磨牙開髓引流，緩解疼痛；2.待癥狀緩解后，行根管治療；3.根管治療完成后，行全冠修復；4.治療期間注意口腔衛(wèi)生，避免食用辛辣刺激性食物；5.定期復診，觀察治療效果。五、實訓總結(jié)通過本次實訓，學生對口腔頜面外科門診病歷書寫的規(guī)范和方法有了更深入的了解。在病歷書寫過程中，學生要嚴格按照要求，認真詢問病史，仔細進行檢查，準確記錄各項信息，確保病歷的質(zhì)量。同時，要不斷提高自己的醫(yī)學知識和臨床思維能力，以便更好地為患者服務。病歷書寫是醫(yī)生的一項基本技能，需要在實踐中不斷練習和提高。只有書寫出高質(zhì)量的病歷，才能為患者的診斷和治療提供有力的支持。六、實訓考核為了檢驗學生對口腔頜面外科門診病歷書寫的掌握程度，可以進行以下考核：1.理論考核出一份，題型包括選擇題、填空題、簡答題等。例如：-選擇題-口腔頜面外科門診病歷中，主訴一般不超過（）個字。A.10B.15C.20D.25-以下哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容（）A.起病情況B.既往疾病史C.主要癥狀的特點D.病情的發(fā)展與演變-填空題-口腔頜面外科門診病歷的一般項目包括姓名、性別、年齡、______、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、就診日期等。-診