口腔科病歷書寫要求及范文口腔科病歷書寫要求一般項目患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、民族、籍貫、住址、就診日期等信息需準確填寫。這些信息有助于醫(yī)生全面了解患者的基本情況，同時在后續(xù)的隨訪、統(tǒng)計等工作中具有重要意義。例如，不同職業(yè)可能面臨不同的口腔健康風險，如從事化工行業(yè)的人員可能因接觸化學物質(zhì)而對口腔黏膜產(chǎn)生損害。主訴主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時間，應力求簡明扼要，一般不超過20字。例如“左下后牙疼痛3天”，清晰地表明了癥狀（疼痛）、部位（左下后牙）和時間（3天）。準確的主訴能引導醫(yī)生快速聚焦患者的主要問題?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是對主訴癥狀的詳細描述，應包括以下方面：1.起病情況與患病的時間：詳細記錄疾病開始的緩急以及從發(fā)病到就診的具體時間。例如，是突然發(fā)作的牙痛，還是逐漸加重的牙齦腫脹。2.主要癥狀的特點：描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。如牙痛是刺痛、鈍痛還是跳痛，是陣發(fā)性還是持續(xù)性疼痛。3.病因與誘因：盡可能了解可能導致疾病的原因和誘發(fā)因素，如是否有外傷史、近期是否過度勞累、是否食用了辛辣刺激性食物等。4.病情的發(fā)展與演變：記錄癥狀是逐漸加重、減輕還是保持穩(wěn)定，是否出現(xiàn)了新的癥狀。例如，牙痛最初僅在進食時出現(xiàn)，現(xiàn)在發(fā)展為自發(fā)痛，這提示病情可能在進展。5.診療經(jīng)過：了解患者在本次就診前是否接受過治療，包括診斷方法、治療措施及治療效果。如是否服用過止痛藥，服用后疼痛是否緩解等。6.病程中的一般情況：詢問患者的飲食、睡眠、精神狀態(tài)、大小便等情況，這些信息有助于判斷患者的整體健康狀況。既往史詳細詢問患者既往的健康狀況，包括是否患有其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，以及是否有藥物過敏史。某些全身性疾病可能會影響口腔疾病的治療和預后，例如糖尿病患者的傷口愈合能力較差，在進行口腔手術后感染的風險相對較高。藥物過敏史則能避免在治療過程中使用可能引起過敏反應的藥物。個人史了解患者的生活習慣，如是否吸煙、飲酒，吸煙和飲酒的量和時間；口腔衛(wèi)生習慣，如刷牙的頻率、方法，是否使用牙線等；飲食習慣，是否喜歡吃甜食、酸性食物等。這些因素都與口腔健康密切相關，例如長期吸煙會導致牙齒著色、口臭，增加患牙周炎的風險。家族史詢問患者家族中是否有類似的口腔疾病或其他遺傳性疾病，某些口腔疾病如遺傳性牙齦纖維瘤病具有明顯的家族遺傳傾向。了解家族史有助于醫(yī)生對疾病的診斷和遺傳咨詢。口腔檢查1.口腔外部檢查-面部：觀察面部是否對稱，有無腫脹、畸形、瘢痕等。例如，面部一側(cè)腫脹可能提示該側(cè)存在牙源性感染或其他病變。-顳下頜關節(jié)：檢查關節(jié)的活動度、有無壓痛、彈響等。顳下頜關節(jié)紊亂病是常見的口腔疾病，患者可能出現(xiàn)關節(jié)疼痛、彈響、張口受限等癥狀。-淋巴結(jié)：觸診頸部淋巴結(jié)，檢查其大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等，判斷是否有淋巴結(jié)腫大，這可能與口腔局部感染或腫瘤轉(zhuǎn)移有關。2.口腔內(nèi)部檢查-牙齒：檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列情況，有無齲齒、缺損、松動等。記錄牙齒的位置和病變情況，通常采用國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)（FDI）牙位記錄法。例如，“26遠中鄰面齲”表示上頜左第二磨牙遠中鄰面發(fā)生了齲齒。-牙齦：觀察牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地，有無紅腫、出血、增生、萎縮等。正常牙齦呈粉紅色，質(zhì)地堅韌，邊緣貼合牙面。牙齦紅腫、出血是牙齦炎的常見表現(xiàn)。-牙周組織：使用牙周探針檢查牙周袋的深度、附著喪失情況，評估牙槽骨的吸收程度。牙周炎是導致牙齒松動和缺失的主要原因之一，準確的牙周檢查對于診斷和治療至關重要。-口腔黏膜：檢查口腔黏膜的色澤、有無潰瘍、皰疹、白斑等病變。口腔黏膜疾病種類繁多，如復發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚等。-舌：觀察舌的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地，有無裂紋、潰瘍、腫物等，同時檢查舌的運動和感覺功能。-唾液腺：檢查腮腺、下頜下腺、舌下腺的分泌情況，有無腫大、壓痛等。唾液腺疾病如腮腺炎、唾液腺結(jié)石等會影響唾液的分泌和排出。輔助檢查根據(jù)病情需要，可選擇進行X線檢查（如牙片、全景片、CBCT等）、實驗室檢查（如血常規(guī)、凝血功能等）。X線檢查能幫助醫(yī)生了解牙齒的內(nèi)部結(jié)構、牙槽骨的情況，對于診斷齲齒、根尖周炎、牙周炎等疾病具有重要價值。實驗室檢查則有助于評估患者的全身健康狀況，為治療提供參考。診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，做出準確的診斷。診斷應明確、具體，包括疾病的名稱和部位。例如，“36慢性根尖周炎”。對于一些復雜的病例，可能需要進一步觀察或進行特殊檢查后才能明確診斷。治療計劃根據(jù)診斷結(jié)果，制定合理的治療計劃。治療計劃應包括治療的項目、順序、時間安排以及預后評估。例如，對于齲齒患者，治療計劃可能包括去除齲壞組織、充填治療；對于牙周炎患者，可能需要進行牙周基礎治療（如潔治、刮治），然后根據(jù)病情進行進一步的手術治療或維護治療。記錄規(guī)范病歷書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。各項內(nèi)容應按照規(guī)定的格式和順序書寫，做到條理清楚、內(nèi)容完整?？谇豢撇v范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]歲婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]住址：[住址]就診日期：[具體日期]主訴右下后牙疼痛5天?，F(xiàn)病史患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，疼痛為陣發(fā)性刺痛，遇冷熱刺激時疼痛加重，夜間疼痛明顯，影響睡眠。疼痛發(fā)作時無放射痛，無咬合痛。自行服用“布洛芬”止痛，疼痛可暫時緩解，但仍反復發(fā)作。近2天疼痛有所加重，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，精神狀態(tài)一般，大小便正常。既往史既往身體健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。無藥物過敏史。個人史有吸煙史10年，平均每天吸煙10支；偶爾飲酒?？谇恍l(wèi)生習慣一般，每天刷牙2次，未使用牙線。飲食習慣上，喜歡吃甜食。家族史家族中無類似口腔疾病患者，無遺傳性疾病史。口腔檢查1.口腔外部檢查-面部對稱，無腫脹、畸形，皮膚色澤正常。-顳下頜關節(jié)活動正常，無壓痛、彈響。-雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。2.口腔內(nèi)部檢查-牙齒：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面有較多軟垢和菌斑。36、37、46、47牙面可見色素沉著。46遠中鄰面可見一齲洞，洞深達牙本質(zhì)深層，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，刺激去除后疼痛持續(xù)一段時間。46叩診（-），無松動。其余牙齒未見明顯異常。-牙齦：牙齦色澤正常，質(zhì)地堅韌，無紅腫、出血。-牙周組織：牙周探針檢查全口牙周袋深度均小于3mm，附著喪失不明顯，牙槽骨無明顯吸收。-口腔黏膜：口腔黏膜色澤正常，無潰瘍、皰疹、白斑等病變。-舌：舌體大小正常，色澤紅潤，表面光滑，無裂紋、潰瘍，運動和感覺功能正常。-唾液腺：腮腺、下頜下腺、舌下腺分泌正常，無腫大、壓痛。輔助檢查X線牙片顯示46遠中鄰面齲壞近髓，根尖周組織未見明顯異常。診斷46急性牙髓炎治療計劃1.應急處理：在局部麻醉下開髓引流，緩解疼痛。2.根管治療：待疼痛緩解后，對46進行根管預備、消毒和充填。3.充填治療：根管治療完成后，使用樹脂材料對46齲洞進行充填。4.修復治療：根據(jù)患者的情況，考慮對46進行全冠修復，以保護牙齒，恢復咀嚼功能。5.口腔衛(wèi)生指導：指導患者正確的刷牙方法和使用牙線，保持口腔清潔，減少甜食攝入，定期進行口腔檢查。病程記錄[首次就診日期]患者因右下后牙疼痛5天就診。檢查發(fā)現(xiàn)46遠中鄰面齲洞，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，結(jié)合X線牙片診斷為46急性牙髓炎。在局部麻醉下對46開髓，引流出少量膿血，疼痛明顯緩解。置丁香油棉球開放引流，囑患者2天后復診。[復診日期1]患者復診，訴開髓后疼痛明顯減輕。檢查見46髓腔開放，無明顯滲出物，叩診（±）。去除丁香油棉球，用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗髓腔，擦干后封入氫氧化鈣糊劑，暫封。囑患者1周后復診。[復診日期2]患者復診，無自覺癥狀。檢查46暫封物完好，叩診（-）。去除暫封物，探查根管，根管通暢，無明顯滲出。用根管銼進行根管預備，測量根管工作長度，用次氯酸鈉溶液和生理鹽水交替沖洗根管，擦干后封入甲醛甲酚棉捻，暫封。囑患者1周后復診。[復診日期3]患者復診，無不適。檢查46暫封物完好，叩診（-）。去除暫封物，取出棉捻，根