胎兒眼附器畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息孕婦李某，女，28歲，孕24+3周，G1P0，因“孕中期超聲檢查提示胎兒眼附器異常”于2025年3月10日入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)6周+1天超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。孕早期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，無(wú)腹痛、陰道流血史，未接觸有毒有害物質(zhì)及放射線，無(wú)寵物接觸史。孕婦既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)遺傳病史及類似胎兒畸形病史。（二）現(xiàn)病史孕婦于孕24周常規(guī)行孕中期超聲篩查時(shí)，超聲提示：胎兒雙眼球大小基本正常，左眼上瞼可見(jiàn)一大小約0.8-×0.6-的低回聲包塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)；右眼未見(jiàn)明顯異常。超聲診斷考慮：胎兒左眼上瞼腫物（性質(zhì)待定，不排除皮樣囊腫可能）。為進(jìn)一步明確診斷及獲得專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，孕婦在家人陪同下就診于我院，門(mén)診以“孕24+3周，G1P0，胎兒左眼附器畸形”收入院。入院時(shí)孕婦神志清楚，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，二便通暢。生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。（三）輔助檢查1.超聲檢查：2025年3月8日外院超聲示，胎兒雙頂徑6.2-，頭圍22.5-，腹圍19.8-，gu骨長(zhǎng)4.3-，肱骨長(zhǎng)4.0-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盤(pán)位于前壁，GrⅠ級(jí)。胎兒心率145次/分，律齊。胎兒左眼上瞼可見(jiàn)一0.8-×0.6-低回聲包塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)。胎兒其余部位結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。2025年3月11日我院超聲復(fù)查示，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與孕周基本相符，左眼上瞼包塊大小約0.9-×0.7-，較前略增大，內(nèi)部回聲仍不均勻，血流信號(hào)無(wú)明顯變化。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、艾滋病病毒抗體檢測(cè)、乙肝表面抗原均為陰性。3.遺傳學(xué)檢查：孕婦及配偶知情同意后，于入院后第3天行羊水穿刺檢查。羊水細(xì)胞染色體核型分析示：46，XY，未見(jiàn)明顯染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常?；蛐酒瑱z測(cè)未發(fā)現(xiàn)明確致病性拷貝數(shù)變異。（四）評(píng)估結(jié)果1.胎兒情況：目前胎兒孕周24+3周，生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)基本符合孕周，除左眼上瞼腫物外，其余結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。左眼上瞼腫物性質(zhì)尚不明確，不排除皮樣囊腫可能，需密切監(jiān)測(cè)腫物大小變化及對(duì)眼部發(fā)育的影響。2.孕婦情況：孕婦生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯軀體不適，但因擔(dān)心胎兒畸形預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，睡眠質(zhì)量略有下降，對(duì)胎兒眼附器畸形的相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲得專業(yè)的疾病知識(shí)及護(hù)理指導(dǎo)。3.家庭支持情況：孕婦配偶及家人對(duì)其關(guān)心體貼，積極陪同就診，愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查及護(hù)理，但同樣對(duì)胎兒病情存在擔(dān)憂，希望能得到更多關(guān)于胎兒后續(xù)治療及護(hù)理的信息。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及眼部腫物變化情況，緩解孕婦焦慮情緒，提高孕婦及家屬對(duì)胎兒眼附器畸形的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，保障孕期安全，為胎兒出生后的進(jìn)一步診治奠定良好基礎(chǔ)。（二）具體目標(biāo)1.病情觀察：住院期間，每周復(fù)查超聲1次，密切監(jiān)測(cè)胎兒左眼上瞼腫物大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)變化，每2周監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)1次，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。2.孕婦心理護(hù)理：入院1周內(nèi)，通過(guò)心理評(píng)估及干預(yù)，使孕婦焦慮評(píng)分降至正常范圍（SAS評(píng)分＜50分），睡眠質(zhì)量改善，能積極配合各項(xiàng)檢查及護(hù)理。3.健康教育：出院前，使孕婦及家屬掌握胎兒眼附器畸形的相關(guān)知識(shí)、孕期注意事項(xiàng)、胎兒出生后的觀察要點(diǎn)及后續(xù)就診流程，知曉率達(dá)到90%以上。4.孕期安全護(hù)理：整個(gè)孕期，孕婦無(wú)妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠、二便正常。5.出院指導(dǎo)與隨訪：建立完善的隨訪當(dāng)案，確保孕婦出院后能按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查及超聲復(fù)查，隨訪率達(dá)到100%。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.胎兒監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每周為孕婦行超聲檢查1次，重點(diǎn)觀察胎兒左眼上瞼腫物的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)變化，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、gu骨長(zhǎng)等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，對(duì)比分析胎兒生長(zhǎng)趨勢(shì)。若發(fā)現(xiàn)腫物明顯增大（每周增大超過(guò)0.2-）或出現(xiàn)其他異常變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查和評(píng)估。每日定時(shí)為孕婦聽(tīng)胎心，每次15-20分鐘，胎心正常范圍為110-160次/分，若胎心出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生處理。2.孕婦監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓各2次，并記錄于護(hù)理記錄單中。觀察孕婦有無(wú)腹痛、陰道流血、流液等異常情況，注意孕婦飲食、睡眠、二便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理孕婦可能出現(xiàn)的妊娠期并發(fā)癥。定期為孕婦進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)孕婦身體狀況。（二）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：入院后，采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)孕婦進(jìn)行心理評(píng)估，測(cè)得孕婦SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與孕婦進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的主要原因：擔(dān)心胎兒眼部腫物為惡性腫瘤、影響胎兒視力發(fā)育、出生后手術(shù)效果及預(yù)后等。2.情緒疏導(dǎo)：針對(duì)孕婦的焦慮情緒，護(hù)理人員每日抽出30-60分鐘與孕婦進(jìn)行一對(duì)一溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向孕婦講解胎兒眼附器畸形中皮樣囊腫的常見(jiàn)性、良性性質(zhì)及預(yù)后情況，分享類似病例的成功治療經(jīng)驗(yàn)，緩解其對(duì)腫物性質(zhì)及預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情緒，引導(dǎo)其采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如聽(tīng)輕音樂(lè)、散步、與家人朋友交流等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。3.家庭支持：與孕婦配偶及家人進(jìn)行溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持對(duì)孕婦心理狀態(tài)的重要性，鼓勵(lì)家人多陪伴、關(guān)心孕婦，給予其精神上的安慰和生活上的照顧。邀請(qǐng)家人參與孕婦的護(hù)理過(guò)程，如一起聽(tīng)胎心、了解超聲檢查結(jié)果等，增強(qiáng)其對(duì)胎兒病情的了解，共同緩解孕婦的焦慮情緒。4.心理復(fù)查：入院1周后，再次采用SASx對(duì)孕婦進(jìn)行評(píng)估，測(cè)得SAS評(píng)分為45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量也得到改善。（三）健康教育指導(dǎo)1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向孕婦及家屬講解胎兒眼附器畸形的相關(guān)知識(shí)，包括病因、常見(jiàn)類型（如皮樣囊腫、瞼裂狹小綜合征、先天性上瞼下垂等）、診斷方法、孕期監(jiān)測(cè)重點(diǎn)及胎兒出生后的治療方案等。發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊(cè)，結(jié)合超聲檢查圖片，詳細(xì)解釋胎兒眼部腫物的情況，使孕婦及家屬對(duì)疾病有更直觀的認(rèn)識(shí)。2.孕期注意事項(xiàng)指導(dǎo)：告知孕婦孕期要保持規(guī)律的作息，避免熬夜，保證充足的睡眠；飲食要均衡營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物；適當(dāng)進(jìn)行輕柔的活動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。指導(dǎo)孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免接觸有毒有害物質(zhì)及放射線，遵醫(yī)囑用藥，避免自行使用藥物。3.胎兒出生后觀察與就診指導(dǎo)：向孕婦及家屬講解胎兒出生后需要觀察的要點(diǎn)，如眼部腫物的大小、顏色、質(zhì)地變化，有無(wú)紅腫、破潰、分泌物等情況，以及胎兒的視力反應(yīng)情況。告知孕婦胎兒出生后應(yīng)及時(shí)到眼科就診，進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，明確腫物性質(zhì)及治療方案。介紹我院眼科的專家團(tuán)隊(duì)及診療優(yōu)勢(shì)，減輕其對(duì)后續(xù)治療的擔(dān)憂。4.健康教育效果評(píng)價(jià)：出院前，通過(guò)提問(wèn)、模擬演示等方式對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，孕婦及家屬能準(zhǔn)確回答胎兒眼附器畸形的相關(guān)知識(shí)、孕期注意事項(xiàng)及胎兒出生后的就診流程等問(wèn)題，知曉率達(dá)到95%。（四）孕期安全護(hù)理1.飲食護(hù)理：根據(jù)孕婦的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，為其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。每日保證主食、蛋白質(zhì)、蔬菜、水果的合理搭配，注意食物的多樣性。指導(dǎo)孕婦少食多餐，避免暴飲暴食。監(jiān)測(cè)孕婦體重變化，每周體重增長(zhǎng)控制在0.3-0.5kg之間，避免體重增長(zhǎng)過(guò)快或過(guò)慢。2.休息與活動(dòng)護(hù)理：為孕婦提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證其充足的休息。指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位休息，有利于增加子宮胎盤(pán)血流量。鼓勵(lì)孕婦每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如在醫(yī)院花園散步30分鐘左右，呼吸新鮮空氣，促進(jìn)血液循環(huán)，但要避免在人多擁擠的地方活動(dòng)，防止碰撞。3.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察孕婦有無(wú)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的早期癥狀，如頭痛、視物模糊、水腫、口渴、多尿等。定期為孕婦測(cè)量血壓、血糖，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)中尿蛋白情況。指導(dǎo)孕婦合理控制鹽的攝入，每日鹽攝入量不超過(guò)5g，預(yù)防妊娠期高血壓。鼓勵(lì)孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重增長(zhǎng)，預(yù)防妊娠期糖尿病。（五）出院指導(dǎo)與隨訪1.出院指導(dǎo)：孕婦住院14天后，經(jīng)評(píng)估病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)，護(hù)理人員為其整理出院資料，包括住院期間的檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等。詳細(xì)告知孕婦出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，每周到我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲1次，監(jiān)測(cè)胎兒眼部腫物變化；注意休息，合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)；保持心情舒暢，如有不適及時(shí)就診。2.隨訪管理：建立孕婦隨訪當(dāng)案，記錄孕婦的基本信息、聯(lián)系x、孕周、超聲檢查結(jié)果、產(chǎn)檢情況等。護(hù)理人員每周通過(guò)電hua或微xin對(duì)孕婦進(jìn)行隨訪1次，了解其超聲復(fù)查結(jié)果、身體狀況及心理狀態(tài)，及時(shí)解答孕婦及家屬的疑問(wèn)，給予必要的護(hù)理指導(dǎo)。提醒孕婦按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，確保孕期安全。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)孕婦的中度焦慮情緒，護(hù)理人員采用了心理評(píng)估、情緒疏導(dǎo)、家庭支持等多種干預(yù)措施，通過(guò)一對(duì)一溝通、分享成功病例等方式，有效緩解了孕婦的焦慮情緒，提高了其配合治療和護(hù)理的積極性。心理評(píng)估的及時(shí)復(fù)查也為調(diào)整護(hù)理措施提供了依據(jù)，確保了心理護(hù)理的有效性。2.全面的健康教育：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、結(jié)合圖片解釋等，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、孕期注意事項(xiàng)、胎兒出生后觀察與就診指導(dǎo)等方面，使孕婦及家屬能全面、系統(tǒng)地了解相關(guān)信息。健康教育效果評(píng)價(jià)的開(kāi)展，也保證了健康教育的質(zhì)量，提高了孕婦及家屬的知曉率。3.規(guī)范的病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行胎兒及孕婦的病情監(jiān)測(cè)，每周復(fù)查超聲，每日聽(tīng)胎心，密切觀察孕婦生命體征及身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生的診療提供了可靠的依據(jù)，保障了孕期安全。（二）護(hù)理不足1.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在護(hù)理過(guò)程中，雖然與超聲科、產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行了溝通，但與眼科醫(yī)生的溝通協(xié)作相對(duì)較少，對(duì)胎兒出生后的具體治療方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后護(hù)理等方面的信息了解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致在向孕婦及家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)時(shí)不夠深入。2.孕婦及家屬的參與度有待提高：雖然鼓勵(lì)孕婦及家屬參與護(hù)理過(guò)程，但在實(shí)際操作中，孕婦及家屬的參與多停留在聽(tīng)胎心、了解檢查結(jié)果等表面層面，對(duì)于孕期自我護(hù)理技能的掌握不夠熟練，如飲食搭配、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)等方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。3.隨訪方式單一：目前主要采用電hua和微xin進(jìn)行隨訪，對(duì)于部分不善于使用微xin或電hua溝通不暢的孕婦，隨訪效果可能受到影響。同時(shí)，隨訪內(nèi)容多集中在病情監(jiān)測(cè)和基本護(hù)理指導(dǎo)，缺乏對(duì)孕婦心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注和深入評(píng)估。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立產(chǎn)科、超聲科、眼科等多學(xué)科協(xié)作小組，定期組織病例討論，邀請(qǐng)眼科醫(yī)生參與孕婦的護(hù)理計(jì)劃制定，為孕婦及家屬提供更專業(yè)、詳細(xì)的胎兒出生后治療及護(hù)理指導(dǎo)。在孕婦住院期間，安排眼科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，與孕婦及家屬面對(duì)面溝通，解答其關(guān)于胎兒眼部畸形治療的疑問(wèn)。2.提高孕婦及家屬的參與度：開(kāi)展孕期自我護(hù)理技能培訓(xùn)課程，如飲食營(yíng)養(yǎng)講座、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法演示、孕期瑜伽指導(dǎo)等，邀請(qǐng)?jiān)袐D及家屬共同參與。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)操作、模擬演練等方式，使孕婦及家屬掌握孕期自我護(hù)理技能。建立孕婦互