新生兒鈾中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男，胎齡34+2周，出生體重1850g，因“生后呼吸急促、皮膚黃染2小時”于2025年3月15日由外院轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期無明確外傷史、感染史，否認家族遺傳病史，但孕20周時因工作原因曾短期接觸過放射性物質(zhì)（具體接觸劑量不詳）。患兒出生時Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分、皮膚顏色扣1分），5分鐘9分（皮膚顏色扣1分），生后立即給予保暖、清理呼吸道等處理，隨后因呼吸急促逐漸加重轉(zhuǎn)入我院。（二）病史采集患兒生后即出現(xiàn)呼吸急促，RR約60-70次/分，伴有呻吟，無呼吸暫停。生后2小時出現(xiàn)皮膚黃染，從顏面部開始，逐漸蔓延至軀干。吃奶差，無吸吮動作，哭聲微弱。大小便暫未排。其母孕期定期產(chǎn)檢，孕12周NT檢查正常，孕24周大排畸未見明顯結(jié)構(gòu)異常，孕30周超聲提示胎兒生長受限（估重低于同胎齡第10百分位）。（三）身體評估體溫36.2℃，脈搏145次/分，呼吸65次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）90%（自然空氣下）。早產(chǎn)兒貌，神志清楚，反應差。皮膚中度黃染，顏面、軀干及四肢近端可見黃染，皮膚彈性差，無皮疹及出血點。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱縫無分離。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染。耳鼻無異常分泌物，鼻煽明顯。口唇發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無腭裂。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許細濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2-，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。四肢肌張力低下，原始反射減弱（吸吮反射、擁抱反射未引出，握持反射弱陽性）。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)205×10?/L，C反應蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化：總膽紅素235μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素220μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80U/L；血尿素氮（BUN）7.5mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L；血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血鈣1.75mmol/L。3.鈾元素檢測：血清鈾含量0.8μg/L（正常參考值<0.1μg/L），尿鈾含量1.2μg/24h（正常參考值<0.3μg/24h）。4.影像學檢查：胸部X線片示雙肺透亮度降低，可見毛玻璃樣改變，符合新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）改變；腹部B超示肝臟輕度腫大，回聲稍增強，腎臟大小正常，皮髓質(zhì)分界欠清；頭顱超聲未見明顯異常。5.其他：動脈血氣分析（FiO?0.4）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-5mmol/L；凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）14.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，纖維蛋白原（FIB）2.0g/L。（五）診斷與病情分級根據(jù)患兒母親孕期放射性物質(zhì)接觸史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.新生兒鈾中毒（輕度）；2.新生兒呼吸窘迫綜合征（Ⅱ級）；3.早產(chǎn)兒（34+2周）；4.新生兒高膽紅素血癥（病理性）；5.胎兒生長受限；6.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥）；7.代謝性酸中毒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與新生兒呼吸窘迫綜合征、鈾中毒對呼吸系統(tǒng)的損傷有關。2.有中毒的危險與體內(nèi)鈾元素蓄積、持續(xù)暴露風險有關。3.體溫過低與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、體重過低有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮能力差、消化吸收功能不完善、疾病消耗增加有關。5.有皮膚完整性受損的危險與皮膚黃染、潮濕、摩擦有關。6.潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、顱內(nèi)出血、感染等。（二）護理目標1.患兒呼吸平穩(wěn)，RR維持在40-60次/分，SpO?維持在93%-98%，動脈血氣分析指標恢復正常。2.患兒體內(nèi)鈾元素含量逐漸降低，未出現(xiàn)鈾中毒加重表現(xiàn)。3.患兒體溫維持在36.5℃-37.5℃之間。4.患兒每日體重增長10-15g/kg，營養(yǎng)狀況得到改善，能順利過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。5.患兒皮膚保持完整，無破損、感染及壓瘡發(fā)生。6.患兒未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護理措施制定原則以維持生命體征穩(wěn)定、促進毒物排出、保護器官功能、預防并發(fā)癥為核心，實施個體化、精細化護理。密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整護理措施，加強多學科協(xié)作（新生兒科、放射科、檢驗科、營養(yǎng)師等），確保護理質(zhì)量。三、護理過程與干預措施（一）維持呼吸功能穩(wěn)定1.呼吸支持：患兒入科后立即給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），參數(shù)設置為FiO?0.4，PEEP5-H?O，監(jiān)測SpO?變化。每小時記錄呼吸頻率、節(jié)律、三凹征情況及雙肺呼吸音。入科6小時后，患兒呼吸仍急促，RR70次/分，SpO?波動在88%-90%，動脈血氣分析示PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，遵醫(yī)囑改為氣管插管+機械通氣，模式為SIMV，參數(shù)：FiO?0.5，PEEP6-H?O，RR35次/分，P-22-H?O，Ti0.45秒。加強氣道管理，每2小時翻身、拍背、吸痰一次，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時間不超過10秒，嚴格執(zhí)行無菌操作。2.病情觀察：密切觀察患兒呼吸、面色、意識狀態(tài)及SpO?變化，每30分鐘記錄一次。注意觀察有無呼吸暫停、呼吸窘迫加重等情況。機械通氣期間，每日復查胸部X線片，評估肺部病變情況。入科第3天，患兒肺部情況好轉(zhuǎn)，F(xiàn)iO?降至0.3，PEEP4-H?O，改為CPAP通氣。入科第5天，患兒呼吸平穩(wěn)，RR50次/分，SpO?95%，順利撤離CPAP，改為頭罩吸氧（FiO?0.25）。3.血氣分析監(jiān)測：每日復查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸支持參數(shù)。入科第1天血氣分析示代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉3ml/kg靜脈滴注，2小時后復查血氣分析pH7.38，BE-2mmol/L，酸中毒糾正。（二）促進鈾元素排出與中毒防護1.水化利尿：遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml/kg·h靜脈滴注，維持尿量在2-3ml/kg·h，促進鈾元素經(jīng)腎臟排出。每小時記錄尿量、尿色，每日監(jiān)測尿鈾含量。入科第2天，患兒尿量達2.5ml/kg·h，尿鈾含量降至0.9μg/24h；入科第7天，尿鈾含量降至0.5μg/24h；入科第14天，尿鈾含量降至0.2μg/24h，接近正常參考值。2.螯合劑應用：因患兒血清鈾含量輕度升高，經(jīng)多學科會診后，遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉（DMPS）10mg/kg，每日1次靜脈滴注，療程5天。用藥期間密切觀察患兒有無皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。用藥期間患兒未出現(xiàn)明顯不良反應，肝腎功能指標逐漸恢復正常。3.環(huán)境防護：將患兒安置在單獨的隔離病房，病房內(nèi)避免放置可能產(chǎn)生放射性物質(zhì)的設備。護理人員接觸患兒時穿戴防護服、手套、口罩，操作前后嚴格洗手、消毒?；純旱哪蛞?、糞便等排泄物按照放射性廢物處理規(guī)定進行收集和處理，避免環(huán)境污染及交叉感染。定期對病房環(huán)境進行放射性檢測，確保環(huán)境安全。（三）維持體溫穩(wěn)定將患兒置于暖箱中保暖，暖箱溫度設置為35℃，濕度55%-65%。根據(jù)患兒體溫變化調(diào)整暖箱溫度，每小時監(jiān)測體溫一次，確保體溫維持在36.5℃-37.5℃之間。入科第1天，患兒體溫波動在36.2℃-36.8℃，逐漸將暖箱溫度調(diào)整至35.5℃，第2天體溫穩(wěn)定在36.7℃-37.2℃。加強暖箱護理，每日更換暖箱內(nèi)水盤，定期清潔消毒暖箱，保持暖箱內(nèi)環(huán)境整潔。（四）營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護理1.靜脈營養(yǎng)：患兒入科初期因吸吮能力差，無法經(jīng)口喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予全靜脈營養(yǎng)支持。靜脈營養(yǎng)液配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素等，根據(jù)患兒體重及病情調(diào)整營養(yǎng)液劑量。第1天給予葡萄糖6mg/kg·min，氨基酸1.0g/kg·d，脂肪乳1.0g/kg·d；第3天逐漸增加至葡萄糖8mg/kg·min，氨基酸2.0g/kg·d，脂肪乳2.0g/kg·d。每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能及血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液配方。2.腸道喂養(yǎng)：入科第3天，患兒病情穩(wěn)定，開始嘗試經(jīng)口微量喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶0.5ml/次，每3小時一次，喂奶后觀察有無嘔吐、腹脹、胃潴留等情況。第5天，奶量增加至1ml/次，每日監(jiān)測胃殘留量，若胃殘留量<1ml，繼續(xù)增加奶量；若胃殘留量>2ml，暫停喂養(yǎng)或減少奶量。第7天，患兒無明顯喂養(yǎng)不耐受，奶量增加至2ml/次，開始使用母乳（患兒母親乳汁）喂養(yǎng)，因母親乳汁不足，輔以早產(chǎn)兒配方奶。第14天，奶量增加至5ml/次，能順利吸吮，每日體重增長12g/kg。3.營養(yǎng)評估：每日測量患兒體重、身長、頭圍，評估生長發(fā)育情況。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，了解營養(yǎng)狀況。入科第1天體重1850g，第7天體重1934g，第14天體重2054g，生長發(fā)育良好。（五）皮膚護理1.黃疸護理：患兒出現(xiàn)病理性黃疸，遵醫(yī)囑給予藍光照射治療，采用雙面藍光箱，藍光強度10-12μW/-2，每日照射8-12小時。照射期間注意保護患兒眼睛及會陰部，每4小時翻身一次，觀察皮膚黃染變化情況。每日監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素及血清膽紅素水平，入科第1天血清膽紅素235μmol/L，第3天降至180μmol/L，第5天降至120μmol/L，第7天降至80μmol/L，黃疸消退。2.皮膚清潔與保護：每日用溫水為患兒清潔皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。保持皮膚干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，及時更換尿布，防止尿布皮炎?；純浩つw彈性差，操作時動作輕柔，避免摩擦皮膚。入科期間患兒皮膚保持完整，無破損、感染及尿布皮炎發(fā)生。（六）并發(fā)癥的預防與護理1.腎功能監(jiān)測：鈾中毒易損傷腎臟，每日監(jiān)測患兒尿量、尿色，定期復查血尿素氮、血肌酐、尿常規(guī)。入科第1天血尿素氮7.5mmol/L，血肌酐85μmol/L，第3天降至6.0mmol/L、70μmol/L，第7天降至4.5mmol/L、55μmol/L，腎功能逐漸恢復正常。2.肝功能監(jiān)測：定期復查肝功能，觀察ALT、AST變化情況。入科第1天ALT65U/L，AST80U/L，第5天降至50U/L、60U/L，第10天降至35U/L、45U/L，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生管理，每日更換輸液部位敷料，觀察有無紅腫、滲液。定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP，觀察有無感染征象。患兒入科第1天CRP8mg/L，第3天降至5mg/L，第5天降至正常（<5mg/L），未發(fā)生感染。4.顱內(nèi)出血預防：保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧及頻繁搬動，頭部抬高15°-30°。密切觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、前囟張力及原始反射情況，定期復查頭顱超聲。患兒住院期間未出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象。（七）家庭支持與健康指導患兒母親因擔心患兒病情，情緒焦慮，護理人員主動與母親溝通，告知患兒病情變化及治療護理x，給予心理支持。指導母親正確擠奶方法，保持乳汁分泌，為患兒提供母乳喂養(yǎng)。向家屬講解新生兒鈾中毒的相關知識、護理要點及出院后的注意事項，如保暖、喂養(yǎng)、皮膚護理、病情觀察等。告知家屬定期復查的重要性，出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復查鈾元素含量、肝腎功能及生長發(fā)育情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作緊密：在患兒治療過程中，及時組織新生兒科、放射科、檢驗科、營養(yǎng)師等多學科會診，共同制定治療護理方案，為患兒提供全面、專業(yè)的醫(yī)療護理服務。例如，在是否使用螯合劑及螯合劑的選擇、劑量等方面，經(jīng)過多學科討論，確保了治療的安全性和有效性。2.病情觀察細致：護理人員密切監(jiān)測患兒的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色、尿量、實驗室檢查指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。如在患兒呼吸功能惡化時，及時發(fā)現(xiàn)并改為機械通氣，挽救了患兒生命。3.個體化護理到位：根據(jù)患兒早產(chǎn)兒的特點及鈾中毒的病情，制定了個體化的護理計劃，如暖箱溫度、呼吸支持參數(shù)、營養(yǎng)支持方案等均根據(jù)患兒具體情況進行調(diào)整，確保了護理的針對性和有效性。（二）護理不足1.對鈾中毒的認識不足：新生兒鈾中毒臨床少見，護理人員在患兒入科初期對該病的臨床表現(xiàn)、護理要點及并發(fā)癥的預防認識不夠深入，導致在護理過程中存在一定的盲目性。2.環(huán)境防護措施有待加強：雖然采取了一定的環(huán)境防護措施，但在放射性廢物處理的細節(jié)方面還存在不足，如對患兒排泄物的收集容器消毒不徹底，可能存在環(huán)境交叉污染的風險。3.家庭健康指導的深度不夠：在對家屬進行健康指導時，主要側(cè)重于患兒的日常護理，對鈾中毒的遠期預后及后續(xù)隨訪的具體內(nèi)容講解不夠詳細，導致家屬對患兒出院后的隨訪重視程度不夠。（三）改進措施1.加強專業(yè)知識培訓：定期組織護理人員學習新生兒少見疾病的相關知識，尤其是放射性物質(zhì)中毒的臨床表現(xiàn)、治療護理要點及并發(fā)癥的預防，邀請相關專家進行講座，提高護理人員的專業(yè)水平。建立少見疾病護理知識庫，方便護理人員隨時查閱學習。2.完善環(huán)境防護制度：制定詳細的放射性廢物處理流程，加強對護理人員的培訓，確保其嚴格按照流程操作。定期對環(huán)境防護措施的執(zhí)行情況進行檢查，對存在的問題及