小兒營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患兒基本信息患兒姓名：小寶（化名），性別：男，年齡：2歲1個(gè)月，于2025年8月15日因“食欲差伴體重不增3個(gè)月，加重1周”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無(wú)窒息史?；旌衔桂B(yǎng)至6個(gè)月，此后以米糊、粥為主食，輔食添加單一，極少攝入肉類、蛋類及蔬菜水果。家長(zhǎng)訴患兒近3個(gè)月來(lái)食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為同齡兒童的1/2，夜間易哭鬧，大小便基本正常。1周前患兒出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，為稀水樣便，無(wú)黏液膿血，自行口服“益生菌”后腹瀉緩解，但食欲進(jìn)一步變差，體重較3個(gè)月前下降0.8kg，為求進(jìn)一步診治收入我院兒科。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患兒近3個(gè)月來(lái)精神狀態(tài)尚可，但活動(dòng)量較前減少，易疲勞。夜間睡眠不安穩(wěn)，常有夜驚現(xiàn)象。1周前出現(xiàn)腹瀉，無(wú)發(fā)熱、嘔吐，無(wú)咳嗽、喘息。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，體重8.5kg，身高78-。神志清楚，精神稍萎靡，皮膚彈性差，干燥，毛發(fā)枯黃、稀疏，前囟已閉，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白。咽部無(wú)充血，頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，肋骨輕度外翻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力稍低，關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。既往史：患兒平素體健，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)食物、藥物過敏史。按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（三）生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估根據(jù)2023年中國(guó)7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患兒進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估：1.體重：患兒實(shí)際體重8.5kg，2歲1個(gè)月男童體重中位數(shù)為11.2kg，低于中位數(shù)2.7kg，體重Z評(píng)分=-2.8（Z評(píng)分＜-2為低體重）。2.身高：實(shí)際身高78-，2歲1個(gè)月男童身高中位數(shù)為88.5-，低于中位數(shù)10.5-，身高Z評(píng)分=-3.1（Z評(píng)分＜-2為生長(zhǎng)遲緩）。3.體重/身高：患兒體重/身高比值為0.109，2歲1個(gè)月男童體重/身高中位數(shù)比值為0.125，其比值Z評(píng)分=-2.3（Z評(píng)分＜-2為消瘦）。綜合以上指標(biāo)，患兒同時(shí)存在低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦，符合中度營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（中度營(yíng)養(yǎng)不良：Z評(píng)分-3～-2）。（四）體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查1.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，營(yíng)養(yǎng)差。皮膚黏膜：皮膚干燥、彈性差，捏起腹部皮膚皺褶恢復(fù)時(shí)間約4秒；毛發(fā)枯黃、稀疏，無(wú)光澤；眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，口唇黏膜蒼白。頭面部：前囟已閉，顱骨無(wú)畸形，枕禿明顯。胸部：胸廓對(duì)稱，肋骨輕度外翻，胸骨無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)。心肺聽診未見異常。腹部：腹平軟，無(wú)腹脹、腹痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。四肢：四肢肌張力稍低，活動(dòng)尚可，指（趾）甲蒼白、無(wú)光澤，呈匙狀甲改變。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白82g/L（正常參考值110-120g/L），紅細(xì)胞壓積26%，平均紅細(xì)胞體積70fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量22pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度310g/L，提示小細(xì)胞低色素性貧血。（2）血清蛋白：總蛋白52g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白22g/L，白蛋白/球蛋白比值1.36。（3）電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.4mmol/L。（4）微量元素：鋅65μmol/L（正常參考值76.5-170μmol/L），鐵5.8mmol/L（正常參考值7.52-11.82mmol/L），鈣、鎂、銅等指標(biāo)在正常范圍。（5）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素10μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，均在正常范圍。（6）糞便常規(guī)+潛血：未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性。（五）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)合患兒喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估如下：患兒長(zhǎng)期輔食添加單一，蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致中度營(yíng)養(yǎng)不良，伴隨小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血）、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥及鋅、鐵缺乏。皮膚彈性差、毛發(fā)枯黃、眼瞼水腫等均為營(yíng)養(yǎng)不良的典型表現(xiàn)；肋骨外翻提示可能存在維生素D缺乏性佝僂病早期改變，但目前血鈣正常，需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)維生素D水平。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與輔食添加不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。2.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致骨骼、肌肉發(fā)育受影響有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚彈性差、干燥，抵抗力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與對(duì)小兒營(yíng)養(yǎng)需求及輔食添加知識(shí)了解不足有關(guān)。6.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患兒食欲有所改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%。（2）糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。（3）皮膚干燥、彈性差癥狀有所緩解，未發(fā)生皮膚破損。（4）家長(zhǎng)掌握基本的喂養(yǎng)知識(shí)，焦慮情緒有所減輕。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：（1）患兒體重每周增長(zhǎng)100-150g，至出院時(shí)體重達(dá)到9.0kg以上。（2）血紅蛋白水平升至90g/L以上，血清白蛋白水平升至32g/L以上。（3）精神狀態(tài)明顯改善，活動(dòng)量增加，夜間睡眠安穩(wěn)。（4）家長(zhǎng)能正確進(jìn)行輔食添加，掌握營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方法。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）：（1）患兒體重、身高達(dá)到同齡兒童第10百分位以上，生長(zhǎng)發(fā)育曲線穩(wěn)步上升。（2）貧血及微量元素缺乏得到糾正，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。（3）營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如感染、皮膚問題）無(wú)復(fù)發(fā)。（4）家長(zhǎng)具備全面的小兒營(yíng)養(yǎng)管理能力，能堅(jiān)持科學(xué)喂養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)方案制定：根據(jù)患兒年齡、體重及營(yíng)養(yǎng)不良程度，計(jì)算每日所需能量。中度營(yíng)養(yǎng)不良患兒每日能量需求為120-150kcal/kg，患兒入院時(shí)體重8.5kg，每日需能量約1020-1275kcal。初始階段（入院1-3天）給予低濃度、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸增加能量及營(yíng)養(yǎng)密度，避免發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。2.飲食護(hù)理：（1）喂養(yǎng)方式：采用少量多餐，每日6-7餐，包括3次正餐和3-4次加餐。正餐以米糊、稀粥、爛面條為主，逐漸添加魚泥、肉泥、蛋羹、豆腐等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；加餐可給予配方奶、水果泥、蔬菜泥等。（2）食物轉(zhuǎn)換原則：從少到多、從稀到稠、從細(xì)到粗、從一種到多種。入院第1天，給予稀米糊（5%濃度）50ml/次，每日6次；第2天增至10%濃度，70ml/次；第3天添加魚泥（5g/次），與米糊混合喂養(yǎng)；第5天添加蛋黃泥（1/4個(gè)/次），逐漸增至1個(gè)/天；第1周后開始添加肉泥（雞肉、豬肉泥）、蔬菜泥（菠菜、胡蘿卜泥）等。（3）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：遵醫(yī)囑給予鐵劑（富馬酸亞鐵顆粒，10mg/次，每日2次，飯后服用）糾正貧血；給予鋅劑（葡萄糖酸鋅口服液，5mg/次，每日2次）改善食欲；給予維生素AD滴劑（每日1粒）促進(jìn)鈣吸收；給予復(fù)方氨基酸注射液（小兒復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ，50ml/次，每日1次，靜脈滴注）補(bǔ)充蛋白質(zhì)，療程7天。3.進(jìn)食護(hù)理：進(jìn)食時(shí)營(yíng)造安靜、愉快的環(huán)境，避免患兒哭鬧或分心。鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食，對(duì)食欲差的患兒，耐心喂養(yǎng)，避免強(qiáng)迫進(jìn)食。觀察患兒進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量。（二）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，密切觀察有無(wú)發(fā)熱、呼吸急促等感染征象?；純喝朐旱?天出現(xiàn)低熱（37.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予物理降溫（溫水擦?。瑥?fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，未給予抗生素，1天后體溫恢復(fù)正常。2.體重及生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、穿同一件衣服測(cè)量體重，每周測(cè)量身高1次，記錄生長(zhǎng)發(fā)育曲線，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。入院第1周體重增長(zhǎng)80g，第2周增長(zhǎng)120g，第3周增長(zhǎng)140g，第4周增長(zhǎng)130g，出院時(shí)體重達(dá)到9.1kg。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：入院第3天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，已恢復(fù)正常；第1周末復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白85g/L，血清白蛋白31g/L；第2周末復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白92g/L，血清白蛋白33g/L；第4周末復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白100g/L，血清白蛋白35g/L，微量元素鋅72μmol/L，鐵6.5mmol/L，較入院時(shí)明顯改善。4.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好口腔護(hù)理（每日2次，用生理鹽水擦拭口腔）；勤換衣物、尿布，保持皮膚清潔干燥；限制探視人員，避免交叉感染。（2）再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防：密切觀察患兒有無(wú)心律失常、水腫、驚厥等再喂養(yǎng)綜合征表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡，初始喂養(yǎng)時(shí)避免給予高糖、高蛋白飲食，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)密度?；純涸跔I(yíng)養(yǎng)支持過程中未出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征癥狀。（三）基礎(chǔ)護(hù)理與舒適護(hù)理1.皮膚護(hù)理：每日用溫水為患兒洗澡1次，洗澡后涂抹嬰兒潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)；更換柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；定期翻身，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡?；純喝朐簳r(shí)皮膚干燥，經(jīng)護(hù)理后第3天皮膚彈性有所改善，第1周后皮膚干燥癥狀基本緩解。2.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度22-24℃，濕度55-65%；睡前避免患兒過度興奮，可給予輕柔的按摩或講故事，幫助入睡；觀察患兒睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間及質(zhì)量，及時(shí)處理影響睡眠的因素（如饑餓、不適等）?；純喝朐撼跗谝归g易哭鬧，經(jīng)調(diào)整喂養(yǎng)時(shí)間及睡眠環(huán)境后，第2周夜間睡眠安穩(wěn)，平均睡眠時(shí)間達(dá)到10-11小時(shí)/晚。3.活動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患兒精神狀態(tài)，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，如在床上玩玩具、翻身、爬行等，促進(jìn)骨骼肌肉發(fā)育?；顒?dòng)量由少到多，避免過度勞累?；純喝朐旱?周精神稍萎靡，活動(dòng)量少，第2周后精神狀態(tài)改善，活動(dòng)量逐漸增加。（四）心理護(hù)理與家庭支持1.患兒心理護(hù)理：多與患兒溝通交流，通過撫摸、擁抱、微笑等方式建立良好的護(hù)患關(guān)系；給予患兒喜歡的玩具、繪本，轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力，減輕恐懼感；鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的需求，滿足其合理要求，增強(qiáng)其安全感。2.家長(zhǎng)心理護(hù)理：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案及護(hù)理措施，解答家長(zhǎng)的疑問，減輕其焦慮情緒；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程，如喂養(yǎng)、洗澡、玩耍等，增強(qiáng)其照顧信心；分享成功的護(hù)理案例，讓家長(zhǎng)看到患兒康復(fù)的希望。（五）健康教育與出院指導(dǎo)1.營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育：向家長(zhǎng)講解2歲兒童的營(yíng)養(yǎng)需求，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的重要性；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確進(jìn)行輔食添加，包括食物的種類、制作方法、添加順序及量；告知家長(zhǎng)避免給患兒吃零食、甜食及刺激性食物，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。2.家庭喂養(yǎng)指導(dǎo)：制定家庭喂養(yǎng)計(jì)劃，每日保證3次正餐和2-3次加餐，正餐應(yīng)包含主食、蛋白質(zhì)、蔬菜，加餐以水果、奶制品為主；指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整飲食；告知家長(zhǎng)定期測(cè)量患兒體重、身高，繪制生長(zhǎng)發(fā)育曲線，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)服用鐵劑、鋅劑及維生素AD滴劑，告知家長(zhǎng)藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)（如鐵劑飯后服用，避免與牛奶同服，以免影響吸收）；強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括體重、身高、血常規(guī)、血清蛋白、微量元素等，以便及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患兒住院4周，經(jīng)過系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持、病情觀察及護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果：1.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：出院時(shí)體重達(dá)到9.1kg，較入院時(shí)增長(zhǎng)0.6kg；血紅蛋白100g/L，血清白蛋白35g/L，電解質(zhì)及微量元素水平較入院時(shí)明顯改善；食欲良好，每日進(jìn)食量達(dá)到同齡兒童正常水平。2.生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)步：身高增長(zhǎng)1.5-，達(dá)到79.5-，生長(zhǎng)發(fā)育曲線呈上升趨勢(shì)。3.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間未發(fā)生感染、皮膚破損、再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥。4.家長(zhǎng)認(rèn)知提高：家長(zhǎng)掌握了小兒營(yíng)養(yǎng)需求及輔食添加知識(shí)，能獨(dú)立制定家庭喂養(yǎng)計(jì)劃，焦慮情緒明顯減輕。（二）護(hù)理過程中的問題與反思1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：入院時(shí)主要依據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，缺乏更細(xì)致的飲食攝入史調(diào)查（如每日具體食物攝入量、烹飪方式等），可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)方案制定不夠個(gè)體化。反思：在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)采用24小時(shí)膳食回顧法或食物頻率問卷法，詳細(xì)了解患兒既往飲食情況，結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查，制定更精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。2.家庭依從性的波動(dòng)：在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)初期對(duì)輔食添加的依從性較好，但隨著患兒食欲改善，出現(xiàn)偶爾給患兒吃零食的情況。反思：健康教育應(yīng)注重長(zhǎng)期效果，不僅要教會(huì)家長(zhǎng)知識(shí)和技能，還要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持科學(xué)喂養(yǎng)的重要性；可通過建立家庭隨訪微xin群，定期發(fā)送營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和喂養(yǎng)提醒，加強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通，及時(shí)糾正不良喂養(yǎng)行為。3.多學(xué)科協(xié)作的不足：患兒存在肋骨外翻，可能與維生素D缺乏有關(guān)，但未及時(shí)請(qǐng)兒童保健科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和指導(dǎo)。反思：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良合并其他潛在問題的患兒，