小兒重癥創(chuàng)傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，3歲6個(gè)月，體重15kg，因“高處墜落致意識(shí)障礙、全身多處疼痛2小時(shí)”于2025年5月10日14:30由急救車(chē)送入我院急診科?；純合翟诩抑型嫠r(shí)從X樓陽(yáng)臺(tái)墜落，墜落高度約8米，落地時(shí)右側(cè)身體先著地，隨后被家屬發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)患兒意識(shí)模糊，哭鬧不止，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)抽搐。家屬立即撥打120，急救途中給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，快速補(bǔ)液500ml生理鹽水，血壓維持在85/55mmHg左右，心率130次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。（二）入院評(píng)估1.意識(shí)與精神狀態(tài)：患兒入院時(shí)意識(shí)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。煩躁不安，時(shí)有哭鬧，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)不適部位。2.生命體征：體溫37.8℃，脈搏135次/分，呼吸32次/分，血壓88/58mmHg，血氧飽和度93%（面罩吸氧5L/min）。3.全身體格檢查：（1）頭部：頭圍48-，右側(cè)額顳部可觸及一約4-×5-大小血腫，質(zhì)地較硬，壓痛明顯，無(wú)皮膚破損。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻道無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)破損及出血，咽部輕度充血。（2）頸部：頸部無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。（3）胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音較左側(cè)減弱，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）腹部：腹平軟，右側(cè)腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。（5）脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，壓痛不明顯。右側(cè)肱骨中段腫脹、畸形，壓痛顯著，可觸及骨擦感，右手活動(dòng)受限。右側(cè)gu骨下段腫脹、壓痛，下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，右下肢活動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫正常。其余肢體無(wú)明顯異常。（6）皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)臀部可見(jiàn)一3-×4-大小擦傷，創(chuàng)面有少量滲血，已給予簡(jiǎn)單包扎。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：pH7.32，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，BE-5mmol/L，HCO??21mmol/L。2.影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT：右側(cè)額顳部硬膜外血腫，出血量約15ml，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中。（2）胸部CT：右側(cè)第4、5、6肋骨骨折，斷端對(duì)位尚可，右側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉可見(jiàn)散在滲出灶。（3）腹部CT：肝右葉包膜下小血腫，大小約2-×3-，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液，膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常。（4）四肢X線(xiàn)：右側(cè)肱骨中段骨折，骨折線(xiàn)清晰，斷端移位明顯；右側(cè)gu骨下段骨折，斷端成角畸形。（5）脊柱X線(xiàn)：頸椎、胸椎、腰椎未見(jiàn)明顯骨折及脫位征象。（四）診斷根據(jù)患兒病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.重型顱腦損傷（右側(cè)額顳部硬膜外血腫）；2.多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)第4、5、6肋）；3.肺挫傷（雙肺下葉）；4.右側(cè)胸腔少量積液；5.肝右葉包膜下血腫；6.右側(cè)肱骨中段骨折；7.右側(cè)gu骨下段骨折；8.低鉀血癥；9.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與顱腦損傷致腦功能受損有關(guān)。2.氣體交換受損與肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。3.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與嘔吐、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致液體攝入不足及潛在出血有關(guān)。4.疼痛與骨折、軟組織損傷及顱腦損傷有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚擦傷、開(kāi)放性傷口（潛在）、侵入性操作有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后高代謝、意識(shí)障礙致進(jìn)食困難有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、**局部皮膚受壓、活動(dòng)受限有關(guān)。8.家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與患兒病情危重、家屬擔(dān)憂(yōu)焦慮有關(guān)。9.有廢用綜合征的風(fēng)險(xiǎn)與骨折固定、活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分每日提高1-2分，72小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清。2.患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在20-30次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧條件下），動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常，肺部濕啰音減少或消失。3.患兒體液平衡得以維持，尿量≥1ml/（kg·h），血壓穩(wěn)定在年齡對(duì)應(yīng)的正常范圍，血鉀水平恢復(fù)正常。4.患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧、煩躁癥狀減輕，可安靜休息。5.患兒無(wú)感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，皮膚擦傷創(chuàng)面愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。6.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增長(zhǎng)，血清白蛋白水平正常。7.患兒皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，掌握基本的家庭護(hù)理知識(shí)。9.患兒骨折愈合良好，肢體功能逐漸恢復(fù)，無(wú)廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院后24小時(shí)內(nèi)）1.意識(shí)與生命體征監(jiān)測(cè)：患兒入科后立即轉(zhuǎn)入PICU，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征。每15-30分鐘觀(guān)察記錄GCS評(píng)分、瞳孔大小及對(duì)光反射，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。發(fā)現(xiàn)患兒意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，GCS評(píng)分降至10分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，提示硬膜外血腫出血量無(wú)明顯增加，給予甘露醇0.5g/kg快速靜脈滴注，q8h，降低顱內(nèi)壓。經(jīng)過(guò)干預(yù)，患兒2小時(shí)后意識(shí)狀態(tài)略有改善，GCS評(píng)分恢復(fù)至11分。2.呼吸功能維護(hù)：給予面罩吸氧5L/min，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物?；純撼霈F(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度降至90%，遵醫(yī)囑改為經(jīng)鼻高流量吸氧，參數(shù)設(shè)置：FiO?40%，流量8L/min。同時(shí)協(xié)助患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3mmol/L，HCO??23mmol/L，血?dú)庵笜?biāo)較前改善。密切觀(guān)察患兒呼吸節(jié)律、幅度及肺部啰音變化，防止呼吸衰竭發(fā)生。3.循環(huán)功能維護(hù)：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，糾正低鉀血癥，滴速控制在20ml/h。監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄尿量，確保尿量≥1ml/（kg·h）。患兒入院后4小時(shí)尿量為18ml，約1.2ml/（kg·h），循環(huán)功能尚可。血壓維持在90-95/60-65mmHg，脈搏120-130次/分，循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。4.疼痛護(hù)理：評(píng)估患兒疼痛程度，因患兒無(wú)法用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)，采用FLACC疼痛評(píng)分法，評(píng)分4分，屬于中度疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如安撫患兒、播放輕柔音樂(lè)、給予喜歡的玩具等，緩解患兒緊張焦慮情緒，減輕疼痛感受。5.傷口護(hù)理：右側(cè)臀部擦傷創(chuàng)面用生理鹽水徹底清洗，去除異物，然后用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，用無(wú)菌紗布覆蓋，每日更換敷料。觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止感染。6.體位護(hù)理：患兒因存在多處骨折，采取舒適體位，避免壓迫受傷部位。頭部抬高15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。右側(cè)胸部墊軟枕，減輕肋骨骨折處疼痛。右側(cè)肢體給予臨時(shí)夾板固定，限制活動(dòng)，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷。定時(shí)協(xié)助患兒翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚受壓及骨折移位。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院后2-7天）1.意識(shí)與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，入院后48小時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分15分，能夠準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題。繼續(xù)監(jiān)測(cè)瞳孔變化及生命體征，每4小時(shí)測(cè)量一次。遵醫(yī)囑逐漸減少甘露醇用量，由q8h改為q12h，最后停用。觀(guān)察患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT提示硬膜外血腫逐漸吸收。2.呼吸功能護(hù)理：患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在22-28次/分，血氧飽和度≥96%（經(jīng)鼻高流量吸氧FiO?30%，流量6L/min）。遵醫(yī)囑逐漸降低FiO?及流量，入院后5天改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，復(fù)查胸部CT提示右側(cè)胸腔積液消失，雙肺下葉滲出灶明顯吸收，肺部濕啰音消失。指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)自主呼吸，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患兒意識(shí)轉(zhuǎn)清后，開(kāi)始給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。根據(jù)患兒體重及營(yíng)養(yǎng)需求，計(jì)算每日所需熱量，保證蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的攝入。對(duì)于進(jìn)食困難的患兒，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼喂養(yǎng)，初始劑量為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，觀(guān)察患兒有無(wú)腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.骨折護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生為患兒進(jìn)行右側(cè)肱骨及gu骨骨折復(fù)位+石膏固定術(shù)。術(shù)后觀(guān)察石膏固定部位的血液循環(huán)，注意肢體末梢溫度、顏色、感覺(jué)及活動(dòng)情況，防止石膏過(guò)緊導(dǎo)致肢體缺血壞死。指導(dǎo)患兒進(jìn)行未固定肢體的主動(dòng)活動(dòng)，如左手握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)等，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。定期復(fù)查X線(xiàn)，觀(guān)察骨折愈合情況，根據(jù)愈合情況調(diào)整石膏固定時(shí)間。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2次，防止口腔感染。保持皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套，協(xié)助患兒擦浴。監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，患兒體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，皮膚擦傷創(chuàng)面愈合良好，無(wú)感染征象。6.心理護(hù)理與家庭支持：患兒術(shù)后情緒不穩(wěn)定，容易哭鬧，護(hù)理人員耐心安撫患兒，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系。向家屬詳細(xì)介紹患兒的病情變化及治療護(hù)理方案，解答家屬的疑問(wèn)，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、安撫等，增強(qiáng)家屬的信心。定期組織家屬參加健康宣教講座，講解小兒創(chuàng)傷后的護(hù)理知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院后8天至出院）1.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患兒骨折愈合情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于石膏固定部位，在石膏拆除前進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如收縮上臂及大腿肌肉，每次收縮保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日3次。石膏拆除后，逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，如屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度用力導(dǎo)致骨折移位。協(xié)助患兒進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，初始由家屬攙扶，逐漸過(guò)渡到自主行走，鍛煉肢體協(xié)調(diào)能力。2.營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)：患兒飲食恢復(fù)正常，給予高熱量、高蛋白、高維生素的均衡飲食，如雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜、水果等，促進(jìn)骨折愈合及身體恢復(fù)。指導(dǎo)家屬合理安排患兒飲食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，避免挑食、偏食。3.皮膚護(hù)理：患兒活動(dòng)量逐漸增加，繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免皮膚摩擦及受壓。定期檢查皮膚狀況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，防止壓瘡發(fā)生。4.出院指導(dǎo)：向患兒家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，包括：（1）繼續(xù)進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；（2）定期復(fù)查X線(xiàn)，了解骨折愈合情況，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查；（3）注意患兒安全，避免再次發(fā)生創(chuàng)傷；（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證患兒營(yíng)養(yǎng)均衡；（5）如出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫滲液、肢體疼痛加重等異常情況，及時(shí)來(lái)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救期反應(yīng)迅速，措施得當(dāng)：患兒入院后，護(hù)理人員立即啟動(dòng)重癥創(chuàng)傷急救流程，快速建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為患兒的搶救贏(yíng)得了時(shí)間。在呼吸功能維護(hù)方面，根據(jù)患兒血氧飽和度變化及時(shí)調(diào)整吸氧方式及參數(shù)，有效改善了患兒的氣體交換功能。2.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患兒無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的特點(diǎn)，采用FLACC疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患兒的疼痛癥狀，提高了患兒的舒適度。3.康復(fù)訓(xùn)練早期介入：在患兒病情穩(wěn)定后，盡早開(kāi)始肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，從肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練到關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，再到站立行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患兒肢體功能的恢復(fù)，減少了廢用綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.注重家庭支持與心理護(hù)理：在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，充分重視家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)與家屬溝通病情，提供健康宣教，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)了家屬的信心，提高了家屬的配合度。（二）護(hù)理不足1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不夠精準(zhǔn)：雖然通過(guò)GCS評(píng)分、瞳孔變化及生命體征監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓變化，但缺乏直接的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段，可能導(dǎo)致對(duì)顱內(nèi)壓變化的判斷存在一定誤差。在今后的護(hù)理工作中，對(duì)于重型顱腦損傷患兒，應(yīng)建議醫(yī)生盡早進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以便更精準(zhǔn)地指導(dǎo)治療與護(hù)理。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，主要通過(guò)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)來(lái)評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，缺乏對(duì)患兒體重、體脂率等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能無(wú)法全面反映患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的全面監(jiān)測(cè)，制定更個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。3.康復(fù)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)性有待提高：康復(fù)訓(xùn)練主要由護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行，缺乏專(zhuān)業(yè)康復(fù)師的參與，訓(xùn)練方法及強(qiáng)度的把握可能不夠精準(zhǔn)。在今后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)與康復(fù)科的協(xié)作，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)康復(fù)師制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并指導(dǎo)護(hù)理人員及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。4.健康宣教的深度與廣度不足：出院指導(dǎo)時(shí)，雖然