心包剝脫術后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，因“活動后胸悶、氣促2年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1個月前上述癥狀加重，日?；顒尤绱┮?、洗漱即感明顯胸悶、氣促，伴雙下肢水腫，夜間不能平臥，遂來我院就診。門診以“縮窄性心包炎”收入心血管外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重近1個月下降3kg。（二）主訴活動后胸悶、氣促2年，加重1個月。（三）現(xiàn)病史患者2年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，起初在快走或爬樓梯時出現(xiàn)，休息5-10分鐘后可緩解，當時未到醫(yī)院就診。近1年來，活動耐量逐漸下降，行走約100米即出現(xiàn)上述癥狀，偶伴乏力、心悸。1個月前，患者胸悶、氣促癥狀明顯加重，輕微活動如穿衣、洗漱后即出現(xiàn)，夜間平臥時感呼吸困難，需高枕臥位，偶有夜間憋醒。同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)以下，按壓凹陷恢復時間約3秒。為求進一步診治，于2025年3月10日來我院門診，行心臟超聲檢查提示：縮窄性心包炎，心包增厚鈣化，左室舒張末徑42mm，右室舒張末徑25mm，射血分數(shù)60%。門診以“縮窄性心包炎”收入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病病史，無肝炎、結核等傳染病史。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)?。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，半坐臥位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5-，搏動減弱，心界叩診不大。心率92次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（六）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率90次/分，低電壓，T波普遍低平或倒置，可見QRS波群電交替現(xiàn)象。2.心臟超聲（2025年3月10日）：心包彌漫性增厚，最厚處約6mm，可見鈣化灶，心包腔內未見明顯液性暗區(qū)。左室舒張末徑42mm，右室舒張末徑25mm，室間隔運動平坦，左室后壁運動幅度減低，射血分數(shù)60%。二尖瓣E峰流速90-/s，A峰流速75-/s，E/A＞1，組織多普勒E'峰降低，E/E'＞15。3.胸部CT（2025年3月11日）：心包增厚鈣化，以房室溝及心尖部明顯，雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見少許條索影，雙側胸腔未見積液，心影大小正常。4.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶55U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。BNP（腦鈉肽）：450pg/ml。（七）手術情況患者入院后完善相關檢查，無手術禁忌證，于2025年3月15日在全麻體外循環(huán)下行心包剝脫術。手術過程順利，切除增厚鈣化的心包組織約8×10-，術中出血約300ml，輸紅細胞懸液2單位，血漿200ml。手術歷時3小時，術后轉入心血管外科ICU。（八）術后返回病房情況術后6小時患者由ICU轉入普通病房，神志清楚，精神差，仍處于半坐臥位。體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。胸腔閉式引流管一根，位于右側第5肋間，引流出淡紅色血性液體，量約50ml，引流管通暢，固定良好。心包引流管一根，位于劍突下，引流出暗紅色血性液體，量約30ml，引流管通暢，固定良好。導尿管一根，引流出淡黃色尿液，尿量約200ml/6h。雙下肢無明顯水腫。患者訴傷口疼痛，VAS評分6分。（九）護理評估1.生理評估：患者術后生命體征相對平穩(wěn)，但仍有傷口疼痛，引流管未拔，存在潛在出血、感染風險。心功能仍處于恢復期，需密切觀察呼吸、循環(huán)情況。2.心理評估：患者對手術效果存在擔憂，術后傷口疼痛導致情緒焦慮，擔心恢復時間過長影響工作和生活。3.社會評估：患者家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能夠給予充分的照顧和心理支持，但對術后護理知識了解較少。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損：與心包剝脫術后肺功能未完全恢復、肺循環(huán)阻力增加有關。2.心輸出量減少：與手術創(chuàng)傷、心肌收縮力減弱有關。3.疼痛：與手術傷口刺激有關。4.有感染的風險：與手術切口、引流管留置有關。5.焦慮：與擔心手術效果、術后恢復有關。6.知識缺乏：與對心包剝脫術后護理知識不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險：與術后臥床時間長、水腫有關。（二）護理目標1.患者術后72小時內血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、胸悶等癥狀。2.患者術后心功能逐漸恢復，生命體征平穩(wěn)，無心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。3.患者傷口疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下。4.患者術后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握心包剝脫術后護理知識，能夠正確進行自我護理。7.患者術后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施：（1）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每1-2小時監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）給予鼻導管吸氧，氧流量2-4L/min，根據(jù)血氧飽和度調整氧流量。（3）協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，有利于呼吸和肺部擴張。（4）鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身拍背一次，促進痰液排出，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次。（5）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。2.心輸出量減少的護理措施：（1）嚴密監(jiān)測生命體征，每30分鐘至1小時測量一次血壓、脈搏、心率，觀察患者意識、面色、皮膚溫度及尿量變化。（2）嚴格控制液體入量和輸液速度，每日液體入量根據(jù)醫(yī)囑控制在1500-2000ml，輸液速度維持在20-30滴/分，避免加重心臟負擔。（3）觀察引流液的顏色、性質和量，每小時記錄一次，若引流液量突然增多（超過100ml/h）或顏色鮮紅，及時報告醫(yī)生處理。（4）遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），嚴格按照醫(yī)囑調節(jié)藥物劑量，觀察藥物療效和不良反應。（5）鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢活動，促進血液循環(huán)，但避免劇烈活動。3.疼痛的護理措施：（1）評估患者疼痛程度，使用VAS評分法每4小時評估一次，并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要時使用。（3）提供舒適的休息環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激。（4）采取非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等分散患者注意力，緩解疼痛。（5）觀察止痛藥物的療效和不良反應，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時報告醫(yī)生。4.有感染風險的護理措施：（1）密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。（2）保持手術切口清潔干燥，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。（3）妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素，按時按量給藥，觀察藥物療效和不良反應。（5）加強口腔護理，每日早晚用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。（6）指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。5.焦慮的護理措施：（1）與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和程度。（2）向患者介紹心包剝脫術的手術效果、術后恢復過程及成功案例，增強患者的信心。（3）鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，緩解焦慮情緒。（4）指導患者采取放松技巧，如深呼吸、冥想等，減輕心理壓力。（5）爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持。6.知識缺乏的護理措施：（1）向患者及家屬講解心包剝脫術后的護理要點，包括體位、飲食、活動、傷口護理、引流管護理等。（2）發(fā)放健康教育手冊，讓患者及家屬隨時查閱。（3）定期組織患者及家屬參加健康教育講座，邀請醫(yī)生或護士進行授課。（4）針對患者及家屬提出的問題，耐心給予解答，確保其理解。7.有皮膚完整性受損風險的護理措施：（1）保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位。（2）協(xié)助患者每2小時翻身一次，避免**局部皮膚長期受壓，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推。（3）使用氣墊床或減壓墊，減輕受壓部位的壓力。（4）觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時處理。（5）指導患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。三、護理過程與干預措施（一）術后6小時內護理患者術后6小時由ICU轉入普通病房，神志清楚，精神差，半坐臥位。體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液體50ml，心包引流管引流出暗紅色血性液體30ml，導尿管引流出淡黃色尿液200ml。VAS評分6分。護理干預：（1）立即連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，每30分鐘記錄一次。（2）保持鼻導管吸氧通暢，氧流量3L/min，密切觀察血氧飽和度變化。（3）協(xié)助患者保持半坐臥位，講解該體位的好處，利于呼吸和引流。（4）遵醫(yī)囑給予肌肉注射哌替啶50mg，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至3分。（5）觀察引流液顏色、性質和量，每30分鐘記錄一次，引流管固定良好，無扭曲、受壓。（6）給予口腔護理，用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。（7）告知患者及家屬術后注意事項，如避免劇烈咳嗽、保持引流管通暢等。（二）術后1-3天護理術后第一天：患者體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度97%（鼻導管吸氧2L/min）。胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液體約80ml，心包引流管引流出暗紅色血性液體約40ml，尿量約1500ml/24h。患者訴傷口輕微疼痛，VAS評分2分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音較前有力，心率85次/分，律齊。護理干預：（1）生命體征監(jiān)測改為每1小時一次，體溫37.5℃，給予物理降溫（溫水擦?。?，30分鐘后復測體溫37.2℃。（2）氧流量調整為2L/min，血氧飽和度維持在97%以上。（3）協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵深呼吸、有效咳嗽咳痰，患者可自行咳出少量白色黏痰。（4）遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，疼痛控制良好。（5）更換切口敷料，切口無紅腫、滲液。（6）更換引流袋，嚴格無菌操作，引流管通暢。（7）指導患者進行床上四肢活動，如屈伸膝關節(jié)、踝關節(jié)，每2小時一次，每次10分鐘。（8）給予流質飲食，如米湯、稀粥，少量多餐。術后第二天：患者體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min）。胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液體約30ml，心包引流管引流出暗紅色血性液體約15ml。尿量約1800ml/24h。患者無明顯疼痛，VAS評分1分。精神狀態(tài)較前好轉，可在床上坐起30分鐘。護理干預：（1）生命體征監(jiān)測每2小時一次，均在正常范圍。（2）繼續(xù)給予鼻導管吸氧2L/min，患者呼吸平穩(wěn)。（3）協(xié)助患者床邊站立，在護士攙扶下緩慢行走10米，無明顯胸悶、氣促。（4）飲食改為半流質飲食，如面條、餛飩，告知患者進食易消化、高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜等。（5）觀察引流液量減少，遵醫(yī)囑夾閉心包引流管，觀察2小時后患者無不適，予以拔除心包引流管，傷口加壓包扎。（6）指導患者進行深呼吸訓練，每次10分鐘，每日3次。（7）與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒明顯緩解，對恢復充滿信心。術后第三天：患者體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓122/73mmHg，血氧飽和度99%（鼻導管吸氧1L/min）。胸腔閉式引流管引流出淡黃色液體約10ml。尿量約2000ml/24h?；颊呔駹顟B(tài)良好，可自行在病房內行走30米，無胸悶、氣促。護理干預：（1）生命體征監(jiān)測每2小時一次，平穩(wěn)正常。（2）氧流量調整為1L/min，血氧飽和度維持在99%，遵醫(yī)囑停用鼻導管吸氧。（3）協(xié)助患者進行適當活動，如在病房內散步，每次15-20分鐘，每日3次。（4）飲食改為普通飲食，避免辛辣、油膩食物。（5）觀察胸腔閉式引流液量少，顏色淡，遵醫(yī)囑夾閉胸腔閉式引流管，觀察2小時后患者無不適，予以拔除胸腔閉式引流管，傷口加壓包扎。（6）復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能，結果顯示白細胞5.8×10?/L，谷丙轉氨酶50U/L，谷草轉氨酶45U/L，均較術前改善。（7）加強切口護理，觀察拔除引流管后的傷口情況，無紅腫、滲液。（三）術后4-7天護理術后第四天：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg?；颊呖勺孕性诓》考白呃葍刃凶撸看?0-30分鐘，每日3次，無明顯不適。飲食正常，睡眠良好。護理干預：（1）生命體征監(jiān)測每4小時一次，均正常。（2）指導患者進行循序漸進的活動，逐漸增加活動量和活動時間。（3）給予心理疏導，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，促進恢復。（4）觀察手術切口，愈合良好，無感染跡象。（5）遵醫(yī)囑停用抗生素。術后第五天：患者一般情況良好，無胸悶、氣促、胸痛等癥狀。復查心臟超聲提示：心包剝脫術后改變，左室舒張末徑45mm，右室舒張末徑28mm，射血分數(shù)65%，較術前明顯改善。護理干預：（1）繼續(xù)指導患者進行適當活動，如上下樓梯（從X樓到X樓），無不適。（2）向患者及家屬講解復查結果，增強其恢復信心。（3）加強健康教育，指導患者術后注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。（4）指導患者正確服用出院帶藥，如螺內酯20mg，每日一次，呋塞米20mg，每日一次，告知藥物的用法、用量及不良反應。術后第六天：患者活動能力進一步提高，可獨立上下樓梯（X樓到X樓），無胸悶、氣促。飲食、睡眠正常，二便通暢。護理干預：（1）觀察患者活動情況，評估活動耐量，指導患者根據(jù)自身情況調整活動量。（2）協(xié)助患者做好出院前的準備工作，如整理個人物品、辦理出院手續(xù)等。（3）再次向患者及家屬強調出院后的注意事項，如定期復查、飲食護理、活動指導、藥物護理等。術后第七天：患者傷口拆線，切口愈合良好，甲級愈合?；颊邿o任何不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，準予出院。護理干預：（1）拆線時嚴格無菌操作，觀察傷口愈合情況。（2）給予出院指導，告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復查，如有胸悶、氣促、胸痛等不適癥狀，及時就診。（3）留下聯(lián)系x，以便患者及家屬咨詢。（4）對患者及家屬進行出院前護理滿意度調查，患者及家屬對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術后生命體征監(jiān)測及時準確，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，并及時給予物理降溫，有效控制了體溫，避免了感染的進一步發(fā)展。在術后第一天患者體溫37.5℃時，護士沒有等待醫(yī)生醫(yī)囑，而是先給予溫水擦浴的物理降溫措施，30分鐘后體溫降至37.2℃，為后續(xù)治療爭取了時間。2.疼痛管理效果良好，通過綜合運用藥物止痛和非藥物止痛方法，有效緩解了患者的傷口疼痛。術后6小時患者VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌肉注射后，30分鐘疼痛評分降至3分，之后通過口服布洛芬緩釋膠囊維持，使患者疼痛始終控制在VAS評分3分以下，提高了患者的舒適度，促進了患者的休息和恢復。3.引流管護理規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察引流液的顏色、性質和量，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。在術后第二天，當心包引流液量明顯減少時，遵醫(yī)囑夾閉引流管觀察，無不適后及時拔除，減少了感染的風險，促進了傷口愈合。4.心理護理到位，與患者建立了良好的護患關系，通過溝通交流了解患者的焦慮情緒，并給予針對性的心理支持和安慰，同時爭取家屬的配合，使患者的焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療和護理。（二）護理不足1.術后早期活動指導不夠細致，在術后第一天指導患者進行床上四肢活動時，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的活動