心前區(qū)疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，62歲，退休工人，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛3天，加重2小時(shí)”于2025年10月20日14:30急診入院。患者否認(rèn)煙酒嗜好，已婚，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能配合治療護(hù)理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，位于胸骨中下段，向左肩背部放射，伴胸悶、出汗，無(wú)頭暈、頭痛、惡心嘔吐。疼痛持續(xù)約3-5分鐘后自行緩解，未予重視。2小時(shí)前在做家務(wù)時(shí)上述癥狀再次出現(xiàn)，疼痛程度較前加重，VAS評(píng)分8分，持續(xù)不緩解，伴呼吸困難、面色蒼白、四肢濕冷，家屬急送我院急診。急診查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。急查心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。急診以“急性下壁心肌梗死”收入心內(nèi)科CCU病房。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。（四）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰厩宄?，急性病容，面色蒼白，四肢濕冷，被迫半臥位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025-10-2014:00）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。2.心肌酶譜（2025-10-2014:15）：CK280U/L，CK-MB35U/L，cTnI0.5ng/mL，乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（參考值109-245U/L），α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）220U/L（參考值72-182U/L）。3.血常規(guī)（2025-10-2014:20）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。4.血生化（2025-10-2014:20）：血糖8.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。5.凝血功能（2025-10-2014:25）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，凝血酶時(shí)間15秒。6.心臟彩超（2025-10-2109:00）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑35mm，射血分?jǐn)?shù)60%，左心室下壁運(yùn)動(dòng)減弱，各心腔大小正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，無(wú)心包積液。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、陌生的住院環(huán)境及治療過(guò)程有關(guān)。3.氣體交換受損：與心肌缺血導(dǎo)致心功能下降有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與使用抗凝藥物導(dǎo)致出血傾向有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的疾病知識(shí)、治療方案及康復(fù)指導(dǎo)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者心前區(qū)疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。3.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀緩解。4.患者住院期間無(wú)出血等受傷事件發(fā)生。5.患者及家屬能掌握急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)、治療配合要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)。6.患者住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：立即給予吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛、硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應(yīng)。2.焦慮護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，講解疾病治療過(guò)程及成功案例，給予心理支持。3.氣體交換受損護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)情況調(diào)整氧流量，協(xié)助患者取舒適體位，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰。4.防受傷護(hù)理：密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、避免碰撞，使用軟毛牙刷等。5.知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)、治療藥物、飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化，監(jiān)測(cè)心肌酶譜、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-10-2014:30-18:00）患者入院后，立即安置于CCU病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（氧流量4L/min），建立兩路靜脈通路。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢查?；颊呷栽V心前區(qū)疼痛，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，5分鐘后患者疼痛無(wú)明顯緩解，再次給予嗎啡2mg靜脈推注，10分鐘后患者疼痛較前減輕，VAS評(píng)分降至5分。同時(shí)給予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，速度10滴/分。密切觀察患者生命體征變化，每15分鐘測(cè)量一次血壓，血壓維持在110-120/70-75mmHg?；颊叱霈F(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢(xún)問(wèn)病情，護(hù)士主動(dòng)上前安慰患者，向其介紹CCU病房環(huán)境、心電監(jiān)護(hù)儀的作用，告知目前治療方案及醫(yī)生正在積極處理，同時(shí)聯(lián)系家屬，讓家屬陪伴在旁，患者焦慮情緒逐漸緩解。18:00患者訴疼痛進(jìn)一步減輕，VAS評(píng)分降至3分，血氧飽和度96%，呼吸20次/分，脈搏82次/分，血壓115/72mmHg。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素鈣4000U皮下注射。護(hù)士協(xié)助患者完成床旁心電圖復(fù)查，結(jié)果示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.1mV。告知患者絕對(duì)臥床休息，避免一切體力活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)食、飲水、翻身等生活護(hù)理。（二）介入治療前后護(hù)理（2025-10-2018:00-2025-10-2112:00）醫(yī)生評(píng)估患者病情后，決定行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。護(hù)士立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）、碘過(guò)敏試驗(yàn)（陰性）、留置導(dǎo)尿管、告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)事宜并簽署手術(shù)同意書(shū)。19:30患者被送入導(dǎo)管室，術(shù)中于右冠狀動(dòng)脈近段發(fā)現(xiàn)一處90%狹窄，植入藥物涂層支架1枚，手術(shù)過(guò)程順利，21:00患者返回CCU病房。術(shù)后護(hù)理：①密切觀察生命體征，每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次?；颊叻祷夭》繒r(shí)血壓105/65mmHg，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度97%，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，無(wú)心律失常發(fā)生。②觀察穿刺部位（右側(cè)腹gu溝區(qū)）有無(wú)出血、血腫，沙袋壓迫6小時(shí)，囑患者右下肢制動(dòng)12小時(shí)。每小時(shí)觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，確保下肢血液循環(huán)良好。③遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療，如阿司匹林100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，低分子肝素鈣4000Uq12h皮下注射，硝酸甘油靜脈滴注維持等。密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向。④患者術(shù)后仍有輕微胸悶，無(wú)明顯疼痛，VAS評(píng)分1分，鼓勵(lì)患者放松心情，保證休息。2025-10-2108:00，患者生命體征平穩(wěn)，血壓120/75mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%。穿刺部位敷料干燥，無(wú)出血、血腫，右下肢活動(dòng)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈滴注，改為單硝酸異山梨酯緩釋片20mgbid口服。復(fù)查心肌酶譜：CK150U/L，CK-MB18U/L，cTnI0.3ng/mL，較前明顯下降。（三）恢復(fù)期護(hù)理（2025-10-2112:00-2025-10-25出院）1.疼痛與病情觀察：患者術(shù)后未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，胸悶癥狀逐漸緩解。每日監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，未發(fā)現(xiàn)心律失常。定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、電解質(zhì)等指標(biāo)，指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者活動(dòng)。術(shù)后第1天（2025-10-21），鼓勵(lì)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身；術(shù)后第2天（2025-10-22），協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天（2025-10-23），患者可在病房?jī)?nèi)緩慢行走；術(shù)后第4天（2025-10-24），可在走廊內(nèi)散步，每次10-15分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、頭暈等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并休息。3.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物。少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒛茏袷仫嬍吃瓌t。4.用藥護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血，氯吡格雷可能引起皮疹、出血等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊吣苷_復(fù)述藥物相關(guān)知識(shí)，并表示會(huì)按時(shí)服藥。5.心理護(hù)理：患者術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流。護(hù)士定期與患者談心，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，有無(wú)頭暈、黑矇、意識(shí)障礙等心律失常表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓發(fā)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。（四）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，合理搭配膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。2.活動(dòng)指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度勞累，可選擇散步、太極拳等溫和的運(yùn)動(dòng)方式，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不引起不適為宜。3.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，隨身攜帶藥物清單，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)。4.病情監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率的方法，注意觀察有無(wú)心前區(qū)疼痛、胸悶、頭暈等不適癥狀，如出現(xiàn)異常立即就醫(yī)。5.復(fù)診時(shí)間：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到心內(nèi)科門(mén)診復(fù)診，如有特殊情況及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院初期反應(yīng)迅速，能及時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等急救措施，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛、擴(kuò)血管藥物，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.介入治療前后護(hù)理到位，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后密切觀察穿刺部位、生命體征及藥物不良反應(yīng)，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的術(shù)后安全。3.注重心理護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒并給予針對(duì)性的心理支持，幫助患者緩解不良情緒，積極配合治療護(hù)理。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)加強(qiáng)飲食、用藥等方面的指導(dǎo)，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者糖尿病病情的關(guān)注不夠全面，在護(hù)理過(guò)程中主要側(cè)重于心血管方面的護(hù)理，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的頻率和血糖控制情況的評(píng)估不夠及時(shí)，雖然患者血糖在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，但缺乏系統(tǒng)的血糖管理計(jì)劃。2.健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳冊(cè)為主，缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的接受程度和記憶效果可能受到一定影響。3.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理考慮不足，未建立詳細(xì)的出院后隨訪(fǎng)計(jì)劃，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和康復(fù)情況，不利于患者的長(zhǎng)期康復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，與內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通，制定個(gè)體化的血糖管理計(jì)劃，增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，尤其是在使用激素等可能影響血糖的藥物時(shí)，密切觀察血糖變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保血糖控制在理想范圍內(nèi)。2.豐富健康