2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能沖刺試卷（含答案）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、病史采集患者，男性，68歲，退休工人。因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣短3年，加重伴發(fā)熱1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，晨起明顯，偶有活動后氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染、止咳化痰治療好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，近1周來咳嗽加重，痰量增多，呈黃色膿性，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，氣短明顯，甚至平臥時感憋氣，無咯血，無盜汗。既往有“高血壓病”10年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”8年，飲食控制，口服降糖藥。吸煙30余年，約20支/日，已戒煙1年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。近一周飲食差，睡眠可，大小便基本正常。請根據(jù)上述病例，圍繞患者主訴進(jìn)行問診，并描述您將進(jìn)行的體格檢查要點(diǎn)。二、體格檢查患者，女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1個月”來診。患者1個月前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)160/100mmHg，未予特殊處理。平素體健，無特殊疾病史。否認(rèn)高血壓家族史。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神稍緊張，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。請根據(jù)上述病例，描述您對患者進(jìn)行的系統(tǒng)體格檢查過程和主要發(fā)現(xiàn)。三、基本操作技能1.請演示心臟復(fù)蘇（成人）的胸外按壓步驟，并口述按壓頻率、深度及注意事項(xiàng)。2.患者女，30歲。因“高熱、寒戰(zhàn)1天”入院，診斷為“菌血癥”。醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予青霉素皮試。請演示青霉素皮試的操作步驟及觀察要點(diǎn)。3.患者男，45歲。因“左下肢無力2天”入院，診斷為“腦出血”。醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予甘露醇靜脈滴注，滴速150ml/h。請演示靜脈輸液操作中的無菌技術(shù)要點(diǎn)，并說明選擇該血管的理由。四、病例分析患者，男性，50歲，工人。因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，呈持續(xù)性銳痛，向右肩背部放射，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，惡心，未嘔吐，食欲不振。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能：總膽紅素78μmol/L，直接膽紅素45μmol/L，ALT1200U/L，AST800U/L。外周血WBC15.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%。為進(jìn)一步診治入院。既往有“膽囊結(jié)石”病史5年。查體：T39.0℃，P110次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。鞏膜黃染，皮膚輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺聽診未見明顯異常。腹平坦，右上腹壓痛明顯，肌緊張，反跳痛陽性，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)正常。B超提示：膽囊增大，壁厚，內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，膽總管擴(kuò)張。請根據(jù)上述病例，進(jìn)行分析，回答以下問題：1.最可能的診斷是什么？簡述診斷依據(jù)。2.需要進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目以協(xié)助診斷？3.治療原則是什么？請列舉主要的藥物及其作用機(jī)制。4.患者若出現(xiàn)黃疸加深、腹痛加劇、發(fā)熱寒戰(zhàn)，可能的并發(fā)癥是什么？應(yīng)如何處理？五、人文關(guān)懷你是一名值班醫(yī)生，剛接到電話，一位患者（其家屬代述）因突發(fā)劇烈胸痛半小時來急診，家屬情緒激動，稱患者平時身體尚可，今日突然發(fā)作，非常害怕。你迅速安排患者入搶救室，并準(zhǔn)備進(jìn)行相關(guān)檢查。此時，家屬再次找到你，情緒激動地詢問：“醫(yī)生，我丈夫會不會死？我們還能治療嗎？費(fèi)用要多少？”請結(jié)合情景，描述你的溝通步驟和內(nèi)容。試卷答案一、病史采集問診內(nèi)容示例：1.起病情況：病史何時開始？咳嗽、咳痰、氣短是何時首次出現(xiàn)？加重伴發(fā)熱是何時開始？誘因？加重或緩解因素（如活動、時間、飲食、藥物）？2.主要癥狀特點(diǎn)：*咳嗽：性質(zhì)（干咳/濕咳）、程度（輕/中/重）、頻率、與體位關(guān)系（晨起/夜間）、持續(xù)時間？*咳痰：量、顏色（白/黃/綠）、性狀（黏液/膿性）、有無臭味？*氣短：何時出現(xiàn)？程度？與活動關(guān)系（平地/上樓/所有活動）？有無端坐呼吸、夜間不能平臥？*發(fā)熱：具體體溫？發(fā)熱特點(diǎn)（弛張熱/稽留熱/間歇熱）？有無寒戰(zhàn)？持續(xù)多久？*其他伴隨癥狀：有無胸痛（性質(zhì)、部位、放射）、咯血、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降、聲音嘶啞等。3.既往史：“慢性支氣管炎”確診時間、依據(jù)？治療情況？有無其他肺部疾??？有無其他慢性?。ㄈ缧呐K病、肝病、腎臟?。坑袩o過敏史（藥物、食物）？4.個人史：出生和成長地？生活習(xí)慣（吸煙史：數(shù)量、年限、是否已戒及戒斷時間；飲酒史；職業(yè)暴露史）？環(huán)境因素（居住地空氣污染情況）？5.家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）有無類似癥狀？有無高血壓、糖尿病、心臟病、腫瘤、遺傳??？6.系統(tǒng)回顧：近期有無其他不適？（如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等）體格檢查要點(diǎn)：1.生命體征：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般狀況：神志、精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、步態(tài)。3.皮膚黏膜：顏色（有無黃染、蒼白、紫紺）、濕度、彈性、有無皮疹、出血點(diǎn)、水腫。4.淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)有無腫大。5.頭頸部：咽部黏膜有無充血、扁桃體有無腫大；甲狀腺有無腫大。6.胸部：*胸廓外形：有無畸形。*呼吸運(yùn)動：雙側(cè)呼吸運(yùn)動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律、深度。*肺部聽診：雙側(cè)語顫是否相等，呼吸音是否清晰，有無干、濕性啰音，有無胸膜摩擦音。7.心臟：*心率、心律。*心臟聽診：各瓣膜聽診區(qū)有無心臟雜音、心臟叩診（心界大小）。8.腹部：*視診：腹部外形、有無胃腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張、瘢痕、包塊。*聽診：腸鳴音頻率、性質(zhì)。*叩診：肝濁音界、肝區(qū)有無叩擊痛、有無移動性濁音、腎區(qū)有無叩擊痛。*觸診：有無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝、脾臟有無腫大。9.神經(jīng)系統(tǒng)：淺反射、深反射有無異常，有無病理反射，腦膜刺激征（根據(jù)病情必要時檢查）。二、體格檢查檢查過程與主要發(fā)現(xiàn)：1.檢查過程：按照標(biāo)準(zhǔn)順序進(jìn)行系統(tǒng)檢查：一般狀態(tài)、頭頸部、胸部（視、觸、叩、聽）、腹部（視、聽、叩、觸）、四肢脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)。檢查中注意與患者溝通，取得配合。2.主要發(fā)現(xiàn)：*神志清楚，精神稍緊張，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。*雙下肢無水腫。三、基本操作技能1.心臟復(fù)蘇（成人）胸外按壓步驟及要點(diǎn)：*步驟：1.確認(rèn)環(huán)境安全，呼叫幫助（如“來人??！救命??！”），啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。2.患者平臥于硬地上，解開衣領(lǐng)、腰帶、上衣。3.將患者雙臂伸直并交叉于胸前，或一手掌根部置于患者胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），另一手掌根部疊放于第一手掌根部之上，手指扣緊或抬起，不要接觸患者胸壁。4.雙肩位于雙手正上方，雙臂伸直，利用上半身體重垂直向下按壓，使胸骨下陷至少5厘米（但不超過6厘米）。5.壓力釋放，使胸廓完全回彈，但手掌根不離開胸壁。6.按壓頻率為100-120次/分鐘。7.持續(xù)進(jìn)行胸外按壓，直至患者恢復(fù)自主循環(huán)、有反應(yīng)，或急救人員到達(dá)、或患者被移走。*要點(diǎn)：按壓位置準(zhǔn)確（胸骨下半部），姿勢正確（雙肩垂直于雙手，手臂伸直），深度足夠（至少5cm），頻率適宜（100-120次/分），保證胸廓完全回彈，避免中斷。2.青霉素皮試操作步驟及觀察要點(diǎn)：*步驟：1.核對患者信息及藥物。2.準(zhǔn)備：取青霉素皮試液（通常每毫升含青霉素500-1000單位），注射器、針頭（通常5ml，針頭細(xì)短，如4.5-5號針頭），消毒棉簽，酒精。3.患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml皮試液（含青霉素20-50單位）。4.快速進(jìn)針，呈多角刺入，使針尖斜面平行于皮膚。5.推藥：緩慢推注0.1ml，使皮丘隆起呈圓形，直徑約1cm。6.快速拔針，勿按壓。7.立即觀察反應(yīng)。8.囑患者勿揉擦注射部位，觀察30分鐘。9.如需做頭孢類等交叉過敏試驗(yàn)，需另外選擇部位（如背部）進(jìn)行。*觀察要點(diǎn)：注射后30分鐘內(nèi)密切觀察局部及全身反應(yīng)。局部：皮丘紅腫、硬結(jié)的大?。ㄖ睆剑?、范圍。陽性反應(yīng)：局部皮丘隆起，出現(xiàn)紅暈，直徑>1cm，或紅暈直徑雖<1cm但硬結(jié)明顯。嚴(yán)重反應(yīng)：過敏性休克（表現(xiàn)：面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、喉頭水腫、聲音嘶啞、腹痛、腹瀉、脈搏細(xì)速、血壓下降、意識模糊或喪失等）。3.靜脈輸液無菌技術(shù)要點(diǎn)及血管選擇理由：*無菌技術(shù)要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，穿戴無菌手套（如需要）。2.攜帶用物至床旁，核對醫(yī)囑和患者信息。3.檢查并打開輸液器包，無菌持物鉗夾住輸液器穿刺針部分，消毒穿刺針連接處和肝素帽/輸液器接口，待干。4.患者手臂準(zhǔn)備：選擇合適部位，清潔消毒皮膚（通常以穿刺點(diǎn)為中心向外螺旋消毒直徑>5cm，消毒2-3遍，待干）。5.建立無菌區(qū)域：用無菌紗布蓋住消毒過的皮膚。6.針頭穿刺：囑患者握拳，囑松拳時穿刺，見到回血后降低角度（約15-30度）再向前推進(jìn)少許，固定針頭。7.連接輸液器：消毒瓶口，將輸液器穿刺針連接到輸液中。8.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要調(diào)節(jié)。9.整理用物，再次核對。*血管選擇理由（以成人左肘正中靜脈為例）：*位置表淺，易于固定和穿刺。*血管相對粗直，血流豐富，便于穿刺和回血，輸液通暢。*靠近心臟，靜脈回流快，藥物吸收迅速。*該部位通常沒有主要神經(jīng)血管通過，減少損傷風(fēng)險。*避免在手部活動或骨骼隆起處穿刺。四、病例分析1.最可能的診斷：急性膽囊炎。*診斷依據(jù)：*癥狀：患者為中年男性，突發(fā)右上腹痛，性質(zhì)為持續(xù)性銳痛，向右肩背部放射（典型膽絞痛特點(diǎn)），伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心，提示急性炎癥過程。黃疸出現(xiàn)提示膽道梗阻。*體征：鞏膜黃染、皮膚黃染（黃疸）；右上腹壓痛明顯、肌緊張、反跳痛陽性（Murphy征陽性），是急性膽囊炎的典型體征；肝區(qū)叩擊痛陽性，提示肝膽包膜受刺激。*病史：有“膽囊結(jié)石”病史5年，是急性膽囊炎最常見的原因。*輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC升高、中性粒細(xì)胞比例增高，提示感染；肝功能示總膽紅素、直接膽紅素升高，ALT、AST升高，提示肝細(xì)胞損傷和膽紅素代謝障礙；B超提示膽囊增大、壁厚、內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影（結(jié)石）、膽總管擴(kuò)張，是急性膽囊炎及膽總管結(jié)石的典型影像學(xué)表現(xiàn)。2.需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目：*影像學(xué)檢查：*腹部增強(qiáng)CT：可更清晰地顯示膽囊壁厚度、有無水腫、周圍滲出，膽管擴(kuò)張程度，結(jié)石情況，以及有無肝臟膽管病變、胰腺情況等，是診斷急性膽囊炎和膽石癥的優(yōu)選檢查。*膽囊MRCP（磁共振膽胰管成像）：無創(chuàng)，可清晰顯示整個膽管樹，對于診斷膽總管結(jié)石和膽管梗阻非常有價值。*實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：復(fù)查WBC及分類，了解感染控制情況。*肝功能：動態(tài)監(jiān)測肝酶、膽紅素變化，評估肝損傷程度和恢復(fù)情況。*腎功能、電解質(zhì)：評估全身狀況，為可能的治療（如手術(shù)）做準(zhǔn)備。*C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）：作為炎癥指標(biāo)。*尿常規(guī)：排除泌尿系統(tǒng)感染或膽源性腎盂腎炎。*便常規(guī)+潛血：排除消化道出血。3.治療原則及主要藥物：*治療原則：抗感染、解痙止痛、利膽、支持治療，必要時手術(shù)治療。*主要藥物：*抗感染藥物：首選針對革蘭氏陰性桿菌的抗生素，如頭孢類（如頭孢呋辛、頭孢曲松）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。選擇時需考慮當(dāng)?shù)啬退幥闆r、患者過敏史、腎功能等。對于病情嚴(yán)重或膽道感染，可能需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整。*作用機(jī)制（以頭孢呋辛為例）：屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成過程中的轉(zhuǎn)肽酶，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。*解痙止痛藥物：山莨菪堿、阿托品或匹維溴銨等，可緩解膽道痙攣，減輕疼痛。禁用于青光眼、前列腺肥大患者。*作用機(jī)制（以山莨菪堿為例）：為M膽堿受體阻滯劑，能解除平滑肌痙攣（包括膽道平滑肌），同時擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。*利膽藥物：如熊去氧膽酸，可用于膽汁淤積型，但急性炎癥期一般不作為主要治療。*其他：補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、保肝治療等。4.并發(fā)癥及處理：*可能并發(fā)癥：*膽囊穿孔：炎癥嚴(yán)重時，膽囊壁壞死穿孔，可導(dǎo)致膽汁流入腹腔，引起彌漫性或局限性腹膜炎。表現(xiàn)為腹痛加劇、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高，腹部體征明顯惡化。處理：需緊急手術(shù)治療（膽囊切除術(shù)）。*膽囊壞疽：膽囊壁發(fā)生壞死，常伴發(fā)穿孔，易形成膽囊膿腫或膽囊穿孔后形成膈下膿腫、肝膿腫。表現(xiàn)為病情危重，高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀明顯。處理：常需急診手術(shù)，清除壞死組織，引流膿液，行膽囊切除術(shù)。*膽源性肝膿腫：膽汁經(jīng)膽囊床或肝門淋巴結(jié)擴(kuò)散至肝實(shí)質(zhì)形成膿腫。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸加重。處理：抗感染治療，必要時行穿刺引流或手術(shù)切開引流。*膽源性胰腺炎：膽總管下端結(jié)石嵌頓壓迫胰管，或膽汁反流損傷胰腺。表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，血淀粉酶升高。處理：禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持，根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)。*急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征）：膽總管結(jié)石堵塞膽管并繼發(fā)感染。表現(xiàn)為腹痛（右上腹絞痛）、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）。嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克、意識障礙（Reynolds五聯(lián)征）。處理：緊急解痙止痛、抗感染、抗休克，同時需緊急手術(shù)解除梗阻引流（如膽總管切開取石T管引流）。*處理：密切觀察病情變化，包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志、腹痛情況、腹部體征、黃疸程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥跡象，立即報告醫(yī)生，并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。五、人文關(guān)懷溝通步驟與內(nèi)容：1.