下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎臨床路徑及表單一、適用對象第一診斷為下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎（ICD-10：I80.0-I80.9）的患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)《血管外科學(xué)》（第2版，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等相關(guān)資料：1.臨床表現(xiàn)-患肢局部疼痛、腫脹，沿淺靜脈走行可觸及條索狀硬結(jié)，有明顯壓痛。-皮膚發(fā)紅，溫度升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)皮膚破潰、滲出等表現(xiàn)。2.輔助檢查-超聲檢查：可清晰顯示淺靜脈內(nèi)血栓形成情況，表現(xiàn)為管腔內(nèi)低回聲或等回聲團塊，部分或完全充填管腔，探頭加壓管腔不能被壓癟。-血常規(guī)：部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)輕度升高，提示炎癥反應(yīng)。-凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)可能出現(xiàn)異常改變。三、治療方案的選擇根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、身體狀況等因素綜合考慮，選擇合適的治療方案。1.保守治療-適用于癥狀較輕、病程較短的患者。-措施包括：-一般治療：臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免久站、久坐，活動時可穿彈力襪。-藥物治療：-非甾體類抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可緩解疼痛和炎癥反應(yīng)。一般成人劑量為布洛芬0.3-0.6g，每日3-4次；雙氯芬酸鈉25-50mg，每日3次。-抗凝藥物：對于有血栓形成的患者，可使用低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓進一步發(fā)展。常用劑量為4000-5000U，每日1-2次。-改善靜脈功能藥物：如邁之靈、地奧司明等，可增加靜脈張力，促進淋巴和靜脈回流。邁之靈成人劑量為每次2片，每日2次；地奧司明常用劑量為0.9g，每日2次。2.手術(shù)治療-適用于保守治療無效、病情嚴(yán)重或血栓蔓延至深靜脈有發(fā)生肺栓塞風(fēng)險的患者。-手術(shù)方式包括：-淺靜脈剝脫術(shù)：切除病變的淺靜脈，去除血栓和炎癥組織。手術(shù)在硬膜外麻醉或局部麻醉下進行，沿淺靜脈走行做多個小切口，將靜脈分段剝脫。-血栓切除術(shù)：對于局限的血栓，可通過手術(shù)直接切除血栓。手術(shù)時需注意避免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為7-10天。五、進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I80.0-I80.9下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入臨床路徑。六、住院期間檢查項目1.必需的檢查項目-血常規(guī)、尿常規(guī)：了解患者的一般血液和尿液情況，判斷是否存在感染、貧血等異常。-凝血功能：包括PT、APTT、FIB、D-二聚體等，評估患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝治療。-肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)平衡和血糖水平，為治療提供基礎(chǔ)信息。-傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：防止交叉感染，保障醫(yī)療安全。-下肢血管超聲：明確淺靜脈內(nèi)血栓的部位、范圍和程度，以及深靜脈是否受累。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目-下肢靜脈造影：對于診斷不明確或需要進一步了解靜脈解剖結(jié)構(gòu)和血流情況的患者，可進行靜脈造影檢查。-CT肺動脈造影（CTPA）：對于懷疑有肺栓塞的患者，可進行CTPA檢查，以明確診斷。七、治療方案與藥物選擇1.保守治療-一般治療：患者入院后即開始臥床休息，抬高患肢，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)淖惚城旎顒?，促進靜脈回流。-藥物治療-非甾體類抗炎藥：根據(jù)患者疼痛程度選擇合適的藥物，如布洛芬或雙氯芬酸鈉，用藥3-7天，觀察疼痛緩解情況。-抗凝藥物：低分子肝素使用5-7天，期間密切監(jiān)測凝血功能，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整劑量。-改善靜脈功能藥物：邁之靈或地奧司明持續(xù)服用至出院后1-2周。2.手術(shù)治療-術(shù)前準(zhǔn)備-完善各項檢查，評估患者手術(shù)耐受性。-預(yù)防性使用抗生素，一般在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)靜脈滴注第一代頭孢菌素，如頭孢唑林1-2g。-手術(shù)方式選擇-根據(jù)患者的具體情況選擇淺靜脈剝脫術(shù)或血栓切除術(shù)。-術(shù)后處理-一般處理：術(shù)后患者繼續(xù)臥床休息，抬高患肢，觀察傷口有無滲血、腫脹等情況。-藥物治療：術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素抗凝3-5天，根據(jù)情況可改為口服抗凝藥物，如華法林，同時監(jiān)測凝血功能，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0。繼續(xù)使用改善靜脈功能藥物。-傷口護理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，一般術(shù)后2-3天換藥一次，術(shù)后7-10天視傷口愈合情況拆線。八、出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者癥狀明顯改善，疼痛、腫脹減輕，沿淺靜脈走行的硬結(jié)縮小或消失。2.傷口愈合良好，無紅腫、滲血、滲液等感染跡象。3.各項實驗室檢查指標(biāo)基本正常，凝血功能穩(wěn)定。4.患者能夠理解并掌握出院后的注意事項，如繼續(xù)服藥、定期復(fù)查等。九、變異及原因分析1.病情復(fù)雜：患者合并有其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心血管疾病等，影響治療效果和恢復(fù)時間，導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。2.出現(xiàn)并發(fā)癥：如傷口感染、肺栓塞等，需要進一步檢查和治療，從而延長住院時間和增加治療費用。3.患者依從性差：患者不配合治療，如不按時服藥、過早下地活動等，影響治療效果，導(dǎo)致病情反復(fù)。十、下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎臨床路徑表單|時間|住院第1天|住院第2-3天|住院第4-6天|住院第7-10天（出院日）||----|----|----|----|----||主要診療工作|詢問病史、體格檢查<br>完成病歷書寫<br>開據(jù)檢查檢驗單<br>上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案|上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案<br>向患者及家屬交代病情和注意事項<br>完成必要的相關(guān)科室會診|觀察患者病情變化，評估治療效果<br>根據(jù)病情調(diào)整治療方案<br>進行康復(fù)指導(dǎo)|上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)<br>完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等<br>向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間||重點醫(yī)囑|長期醫(yī)囑：<br>外科護理常規(guī)<br>二級護理<br>抬高患肢<br>飲食普食<br>藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗凝藥物、改善靜脈功能藥物<br>臨時醫(yī)囑：<br>血常規(guī)、尿常規(guī)<br>凝血功能<br>肝腎功能、電解質(zhì)、血糖<br>傳染病篩查<br>下肢血管超聲|長期醫(yī)囑：<br>同住院第1天<br>根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量<br>臨時醫(yī)囑：<br>根據(jù)會診意見開據(jù)相應(yīng)檢查和治療|長期醫(yī)囑：<br>同住院第2-3天<br>觀察傷口情況，必要時換藥<br>臨時醫(yī)囑：<br>復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等|出院醫(yī)囑：<br>繼續(xù)服用改善靜脈功能藥物1-2周<br>定期復(fù)查下肢血管超聲、凝血功能等<br>傷口護理指導(dǎo)，避免劇烈活動<br>如有不適及時就診||主要護理工作|入院宣教（環(huán)境、規(guī)章制度、疾病知識等）<br>測量生命體征、體重<br>協(xié)助患者完成各項檢查|觀察患者病情變化，包括疼痛、腫脹等情況<br>指導(dǎo)患者正確服藥<br>心理護理，緩解患者緊張情緒|觀察患者傷口情況，保持傷口清潔干燥<br>指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉<br>飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物|指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)<br>出院指導(dǎo)（用藥、復(fù)查、飲食、活動等）||病情變異記錄|□無□有，原因：<br>1.<br>2.|□無□有，原因：<br>1.<br>2.|□無□有，原因：<br>1.<br>2.|□無□有，原因：<br>1.<br>2.||護士簽名||||||醫(yī)師簽名|||||十一、（一）單選題（每題2分，共20分）1.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療時，常用的非甾體類抗炎藥不包括（）A.布洛芬B.雙氯芬酸鈉C.地奧司明D.阿司匹林2.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療前預(yù)防性使用抗生素一般選擇（）A.第一代頭孢菌素B.第二代頭孢菌素C.第三代頭孢菌素D.氨基糖苷類抗生素3.下肢血管超聲檢查對于下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的診斷價值不包括（）A.明確淺靜脈內(nèi)血栓的部位B.確定血栓的范圍C.判斷深靜脈是否受累D.評估患者的凝血功能4.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者出院后繼續(xù)服用改善靜脈功能藥物的時間一般為（）A.1-2天B.1-2周C.1-2個月D.1-2年5.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療時，低分子肝素使用時間一般為（）A.1-2天B.3-5天C.5-7天D.7-10天6.下列哪項不是下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的臨床表現(xiàn)（）A.患肢局部疼痛B.皮膚蒼白C.沿淺靜脈走行可觸及條索狀硬結(jié)D.皮膚溫度升高7.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療后，口服抗凝藥物華法林時需要監(jiān)測的指標(biāo)是（）A.血常規(guī)B.凝血酶原時間（PT）C.活化部分凝血活酶時間（APTT）D.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）8.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療時，抬高患肢的高度一般為高于心臟水平（）A.5-10cmB.10-15cmC.20-30cmD.30-40cm9.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療后，傷口一般術(shù)后（）天視愈合情況拆線。A.3-5B.5-7C.7-10D.10-1410.對于懷疑有肺栓塞的下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者，可進行的檢查是（）A.下肢靜脈造影B.CT肺動脈造影（CTPA）C.超聲心動圖D.胸部X線（二）多選題（每題3分，共15分）1.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的診斷依據(jù)包括（）A.臨床表現(xiàn)B.超聲檢查C.血常規(guī)D.凝血功能檢查E.下肢靜脈造影2.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療的措施包括（）A.臥床休息B.抬高患肢C.使用非甾體類抗炎藥D.使用抗凝藥物E.使用改善靜脈功能藥物3.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療的方式包括（）A.淺靜脈剝脫術(shù)B.血栓切除術(shù)C.深靜脈重建術(shù)D.血管搭橋術(shù)E.介入治療4.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者住院期間必需的檢查項目有（）A.血常規(guī)、尿常規(guī)B.凝血功能C.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖D.傳染病篩查E.下肢血管超聲5.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)包括（）A.癥狀明顯改善B.傷口愈合良好C.各項實驗室檢查指標(biāo)基本正常D.患者能夠理解并掌握出院后的注意事項E.患者可以進行劇烈運動（三）判斷題（每題2分，共10分）1.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療時不需要使用抗凝藥物。（）2.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療后不需要繼續(xù)使用改善靜脈功能藥物。（）3.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者的凝血功能檢查指標(biāo)一定會出現(xiàn)異常。（）4.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者出院后可以不進行定期復(fù)查。（）5.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者保守治療時，活動時不需要穿彈力襪。（）（四）簡答題（每題10分，共20分）1.簡述下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的保守治療措施。2.簡述下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療后的處理要點。（五）案例分析題（共35分）患者，男性，55歲，因“左下肢疼痛、腫脹3天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，以小腿內(nèi)側(cè)為著，伴有腫脹，行走時疼痛加重。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。查體：左下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅，溫度升高，沿淺靜脈走行可觸及條索狀硬結(jié)，有明顯壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，凝血功能正常，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常。下肢血管超聲提示左下肢大隱靜脈內(nèi)血栓形成，深靜脈未見明顯異常。1.該患者的診斷是什么？（5分）2.該患者可采取的治療方案有哪些？（15分）3.若該患者選擇保守治療，具體的治療措施和藥物選擇有哪些？（15分）答案（一）單選題1.C2.A3.D4.B5.C6.B7.D8.C9.C10.B（二）多選題1.ABCDE2.ABCDE3.AB4.ABCDE5.ABCD（三）判斷題1.×2.×3.×4.×5.×（四）簡答題1.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎的保守治療措施包括：-一般治療：臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免久站、久坐，活動時可穿彈力襪。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)淖惚城旎顒印?藥物治療：-非甾體類抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可緩解疼痛和炎癥反應(yīng)。-抗凝藥物：對于有血栓形成的患者，可使用低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓進一步發(fā)展。-改善靜脈功能藥物：如邁之靈、地奧司明等，可增加靜脈張力，促進淋巴和靜脈回流。2.下肢淺表脈管靜脈炎和血栓靜脈炎患者手術(shù)治療后的處理要點包括：-一般處理：術(shù)后患者繼續(xù)臥床休息，抬高患肢，觀察傷口有無滲血、腫脹等情況。-藥物治療：術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素抗凝3-5天，根據(jù)情況可改為口服抗凝藥物，如華法林，同時監(jiān)測凝血功能，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0。繼續(xù)使用改善靜脈功能藥物。-傷口護理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，一般術(shù)后2-3天換藥一次，術(shù)后7-10天視傷口愈合情況拆線。（五）案例分析題1.該患者的診斷