心肌梗死病例討論一、病例介紹患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院?；颊哂?小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。自服“硝酸甘油”1片后癥狀無緩解，遂由家屬送至我院急診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用“氨氯地平”降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制情況一般。吸煙史30年，20支/天，未戒煙。個人史和家族史：無其他特殊個人史。家族中其父親有冠心病病史，60歲時死于心肌梗死。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，平臥位，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）4.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常參考值0-25U/L）。凝血功能：PT13秒，APTT35秒，纖維蛋白原2.5g/L。隨機(jī)血糖15mmol/L。BNP300pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。心電圖檢查：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，伴T波倒置，提示急性廣泛前壁心肌梗死。二、診斷分析（一）診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解）、心電圖特征（V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高）以及心肌損傷標(biāo)志物升高（cTnI和CK-MB明顯升高），目前診斷為急性廣泛前壁心肌梗死明確。同時，患者有高血壓病史、2型糖尿病病史以及吸煙史和家族冠心病史等危險因素，進(jìn)一步支持診斷。（二）鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但程度相對較輕，持續(xù)時間較短，一般不超過30分鐘。心電圖多表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，無ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物一般正常。該患者胸痛持續(xù)4小時不緩解，心電圖有ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，故可排除不穩(wěn)定型心絞痛。2.主動脈夾層：胸痛常為撕裂樣劇痛，迅速達(dá)到高峰，可放射至背部、腹部等部位。疼痛與呼吸無關(guān)，部分患者可出現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓不對稱。心電圖一般無心肌梗死的特征性改變。該患者胸痛為壓榨性，無雙側(cè)上肢血壓不對稱等表現(xiàn)，心電圖有典型的ST段抬高，故不考慮主動脈夾層。3.急性肺栓塞：可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀。心電圖可表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體常明顯升高。該患者無明顯呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，D-二聚體正常，心電圖無典型肺栓塞表現(xiàn)，故可排除急性肺栓塞。三、治療方案討論（一）再灌注治療1.溶栓治療患者發(fā)病4小時，有溶栓適應(yīng)證，但也存在一些相對禁忌證?；颊哂懈哐獕翰∈?，目前血壓100/60mmHg，血壓相對偏低，可能增加溶栓后出血風(fēng)險。同時患者有2型糖尿病病史，血管條件可能較差。然而，考慮到患者發(fā)病時間在溶栓時間窗內(nèi)（一般認(rèn)為發(fā)病12小時內(nèi)），且基層醫(yī)院可能不具備急診PCI條件，溶栓治療仍可作為一種選擇。溶栓藥物可選擇尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。尿激酶常用劑量為150萬U，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注；rt-PA常用劑量為90分鐘內(nèi)靜脈滴注100mg（先靜脈推注15mg，隨后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注）。溶栓過程中需密切觀察患者胸痛緩解情況、心電圖變化以及有無出血等并發(fā)癥。2.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）急診PCI是目前治療急性心肌梗死的首選再灌注治療方法，能迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。該患者診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，應(yīng)盡快行急診PCI。但需評估患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件醫(yī)院的時間，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過120分鐘，可能會延誤治療時機(jī)，影響患者預(yù)后。同時，需考慮患者目前血壓偏低，可能增加PCI術(shù)中風(fēng)險。（二）藥物治療1.抗血小板治療（1）阿司匹林：首劑300mg嚼服，隨后每日100mg長期口服。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1），減少血栓素A?（TXA?）的生成，從而抑制血小板的聚集和活化。（2）氯吡格雷：首劑300mg口服，隨后每日75mg口服。氯吡格雷是一種P2Y??受體拮抗劑，能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而抑制血小板的聚集。對于行PCI治療的患者，建議聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月。2.抗凝治療普通肝素或低分子肝素可用于抗凝治療。普通肝素一般采用靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整劑量，使APTT維持在正常對照值的1.5-2倍。低分子肝素可皮下注射，使用方便，無需監(jiān)測APTT?？鼓委熆煞乐寡ㄟM(jìn)一步形成和擴(kuò)大，降低再梗死的風(fēng)險。3.硝酸酯類藥物硝酸甘油可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解胸痛癥狀?？上冉o予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若癥狀不緩解，可靜脈滴注硝酸甘油，起始劑量為5-10μg/min，根據(jù)患者癥狀和血壓情況調(diào)整劑量。但需注意患者目前血壓偏低，使用硝酸酯類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓。4.β-受體阻滯劑患者無禁忌證時，應(yīng)盡早使用β-受體阻滯劑，如美托洛爾。β-受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生，改善患者預(yù)后?？上冉o予美托洛爾25-50mg口服，根據(jù)患者心率和血壓情況調(diào)整劑量，使心率維持在55-60次/分。5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI或ARB可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。對于無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病24小時內(nèi)開始使用?？蛇x用卡托普利、依那普利等ACEI類藥物，或纈沙坦、氯沙坦等ARB類藥物。6.他汀類藥物他汀類藥物可降低膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。應(yīng)盡早給予他汀類藥物，如阿托伐他汀20-40mg每晚一次口服。（三）并發(fā)癥的防治1.心律失常急性心肌梗死患者常并發(fā)心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動等。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。對于頻發(fā)室性早搏或室性心動過速，可給予利多卡因或胺碘酮治療。對于心室顫動，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。2.心力衰竭患者BNP升高，提示可能存在心力衰竭。應(yīng)密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征，以及有無呼吸困難、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)給予利尿劑（如呋塞米）、強(qiáng)心劑（如西地蘭）等治療。3.心源性休克患者目前血壓100/60mmHg，相對偏低，有發(fā)生心源性休克的可能。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、尿量等指標(biāo)，補(bǔ)充血容量，必要時使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓。四、治療過程及病情變化患者入院后，考慮到我院不具備急診PCI條件，且轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院時間可能超過120分鐘，與家屬充分溝通后決定給予溶栓治療。給予尿激酶150萬U在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓過程中患者胸痛稍有緩解，但仍有胸悶不適。溶栓后1小時復(fù)查心電圖，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段回落約50%，cTnI和CK-MB繼續(xù)升高。溶栓后2小時患者突然出現(xiàn)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動，立即給予電除顫一次，恢復(fù)竇性心律。隨后患者血壓逐漸下降至80/50mmHg，考慮為心源性休克。給予多巴胺靜脈滴注維持血壓，同時補(bǔ)充血容量。發(fā)病后第2天，患者病情仍不穩(wěn)定，仍有胸痛發(fā)作，復(fù)查心電圖ST段仍未完全回落?？紤]溶栓未成功，決定轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行急診PCI。轉(zhuǎn)院途中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液和多巴胺維持血壓。到達(dá)上級醫(yī)院后，立即行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示左前降支近段完全閉塞。遂行PCI治療，植入支架1枚，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解，血壓逐漸穩(wěn)定。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療。在住院期間，患者出現(xiàn)了室性早搏，給予胺碘酮治療后心律失常得到控制。同時，患者血糖控制不佳，調(diào)整降糖方案，給予胰島素皮下注射，血糖逐漸控制在正常范圍內(nèi)。五、預(yù)后評估患者經(jīng)過溶栓、PCI等治療后，病情逐漸穩(wěn)定。但急性廣泛前壁心肌梗死患者預(yù)后相對較差，可能會出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和生存率?；颊叱鲈汉螅瑧?yīng)繼續(xù)堅持藥物治療，包括抗血小板、調(diào)脂、β-受體阻滯劑、ACEI或ARB等藥物，以預(yù)防再梗死和改善預(yù)后。同時，應(yīng)控制好血壓、血糖、血脂等危險因素，戒煙限酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心臟超聲等檢查。六、病例總結(jié)本病例為一名65歲男性患者，因突發(fā)胸痛4小時入院，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。在治療過程中，由于基層醫(yī)院條件限制，先給予溶栓治療，但溶栓未成功，后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行急診PCI治療，術(shù)后患者病情逐漸穩(wěn)定。通過本病例討論，我們可以認(rèn)識到急性心肌梗死的早期診斷和再灌注治療的重要性。對于有條件的醫(yī)院，應(yīng)首選急診PCI治療；對于不具備PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)在時間窗內(nèi)積極進(jìn)行溶栓治療。同時，藥物治療在急性心肌梗死的治療中也起著至關(guān)重要的作用，應(yīng)合理使用抗血小板、抗凝、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACEI或ARB等藥物，以改善患者預(yù)后。此外，還應(yīng)重視急性心肌梗死并發(fā)癥的防治，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。七、相關(guān)知識拓展（一）急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞，心肌血液供應(yīng)急劇減少或中斷，引起心肌缺血壞死。冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。（二）急性心肌梗死的預(yù)防1.生活方式干預(yù)（1）合理飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜水果、全谷類食物等。（2）適量運(yùn)動：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等。（3）戒煙限酒：戒煙可顯著降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，限制飲酒量，男性每日飲酒量不超過25g酒精，女性不超過15g酒精。（4）控制體重：保持體重指數(shù)（BMI）在18.5-23.9kg/m2之間。2.控制危險因素（1）血壓：將血壓控制在140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（2）血糖：將糖化血紅蛋白（HbA?c）控制在7%以下，對于年輕、病程短、無并發(fā)癥的患者，可將HbA?c控制在6.5%以下。（3）血脂：將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，對于極高?；颊?，應(yīng)將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。（三）急性心肌梗死的最新治療進(jìn)展1.新型抗血小板藥物除了阿司匹林和氯吡格雷外，近年來還出現(xiàn)了一些新型抗血小板藥物，如替格瑞洛。替格瑞洛是一種可逆