腎腫瘤手術(shù)病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)腎占位[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]體檢時(shí)行腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位，大小約[X]cm，當(dāng)時(shí)無腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，未予特殊處理。為進(jìn)一步明確診斷及治療，就診于我院，門診以“右腎占位性病變”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。八、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-身高：[身高]cm-體重：[體重]kg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。2.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部-頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，4-5次/分。8.脊柱四肢-脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。九、?？茩z查1.泌尿系統(tǒng)檢查-雙側(cè)腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)無膨隆及壓痛。外生殖器發(fā)育正常，尿道口無紅腫及分泌物。2.直腸指診-前列腺大小正常，質(zhì)地中等，無結(jié)節(jié)，中央溝存在，指套無血染。十、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白135g/L，白細(xì)胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：未見明顯異常。-生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。-凝血功能：正常。-腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）等均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查-腹部超聲：右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一大小約[X]cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。-腹部CT平掃+增強(qiáng)：右腎占位，考慮腎腫瘤可能，大小約[X]cm×[X]cm×[X]cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸減退。雙腎及輸尿管未見明顯擴(kuò)張積水，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。-胸部CT：未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。十一、初步診斷右腎腫瘤十二、診斷依據(jù)1.患者體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位[X]個(gè)月。2.腹部超聲及CT檢查提示右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變，增強(qiáng)掃描有典型的強(qiáng)化表現(xiàn)。3.無明顯的泌尿系統(tǒng)及全身癥狀。十三、鑒別診斷1.腎囊腫-腎囊腫一般為良性病變，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度影，密度均勻，無強(qiáng)化。該患者超聲及CT表現(xiàn)不符合腎囊腫特點(diǎn)，故可鑒別。2.腎錯(cuò)構(gòu)瘤-腎錯(cuò)構(gòu)瘤是由血管、平滑肌和脂肪組織構(gòu)成的良性腫瘤，CT上可見脂肪密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化程度較低。該患者CT未發(fā)現(xiàn)脂肪密度影，故可基本排除腎錯(cuò)構(gòu)瘤。3.腎膿腫-腎膿腫患者常有發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，血常規(guī)可見白細(xì)胞升高，超聲及CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的液性暗區(qū)或低密度影，周圍有炎癥反應(yīng)。該患者無相關(guān)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)不支持腎膿腫診斷，可鑒別。十四、診療計(jì)劃1.完善術(shù)前檢查-進(jìn)一步完善心電圖、心臟超聲等檢查，評(píng)估患者心功能。-進(jìn)行肺功能檢查，了解患者呼吸功能。2.術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)。-備皮，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。-預(yù)防性使用抗生素。3.手術(shù)治療-擬于[具體日期]在全身麻醉下行右腎部分切除術(shù)或根治性右腎切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式。4.術(shù)后處理-密切觀察患者生命體征、傷口情況及引流情況。-給予抗感染、補(bǔ)液、支持治療。-鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。十五、手術(shù)記錄1.手術(shù)日期：[具體日期]2.手術(shù)名稱：右腎部分切除術(shù)/根治性右腎切除術(shù)（根據(jù)實(shí)際情況填寫）3.手術(shù)人員-主刀醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]-助手醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]-麻醉醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]-巡回護(hù)士：[護(hù)士姓名]-器械護(hù)士：[護(hù)士姓名]4.麻醉方式：全身麻醉5.手術(shù)經(jīng)過-患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腰部斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離肌肉，進(jìn)入腹膜后間隙。-探查腎臟及周圍組織，發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有一腫瘤，大小約[X]cm，與周圍組織界限[清晰/不清晰]，腎門處未見明顯腫大淋巴結(jié)。-若行右腎部分切除術(shù)：-游離腫瘤周圍腎組織，用無損傷血管鉗阻斷腎動(dòng)脈，在腫瘤邊緣外[X]cm處切除腫瘤，創(chuàng)面用可吸收縫線縫合止血。松開腎動(dòng)脈，觀察創(chuàng)面無明顯出血。-放置引流管一根，逐層縫合切口。-若行根治性右腎切除術(shù)：-游離腎周筋膜，將腎臟、腎周脂肪囊及同側(cè)腎上腺完整游離。分別結(jié)扎切斷腎動(dòng)脈、腎靜脈，將腎臟完整切除。-仔細(xì)檢查創(chuàng)面，徹底止血，放置引流管一根，逐層縫合切口。6.術(shù)中情況-術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)。7.標(biāo)本處理-將切除的標(biāo)本送病理檢查。十六、術(shù)后病程記錄1.術(shù)后第1天-患者安返病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg。-傷口敷料干燥，引流管通暢，引出淡紅色血性液體約[X]ml。-給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及引流情況。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液等治療。鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)四肢。2.術(shù)后第2天-患者體溫37.0℃，一般情況可，訴傷口疼痛，可忍受。引流管引出淡紅色血性液體約[X]ml，較前減少。-復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽等訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。3.術(shù)后第3天-患者體溫正常，傷口疼痛減輕，引流管引出少量淡黃色液體，約[X]ml。-胃腸功能恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流食。拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿通暢。-繼續(xù)觀察傷口及引流情況，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。4.術(shù)后第5天-引流管引出液體量極少，復(fù)查超聲提示無明顯積液，予以拔除引流管。-傷口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液。-患者可進(jìn)半流食，活動(dòng)耐力逐漸增加。5.術(shù)后第7天-病理回報(bào)：右腎[具體腫瘤類型]，切緣陰性。-傷口拆線，愈合良好。患者精神、飲食、睡眠可，準(zhǔn)備出院。十七、出院記錄1.出院日期：[具體日期]2.住院天數(shù)：[X]天3.出院診斷：右腎[具體腫瘤類型]4.