社區(qū)健康檔案管理服務規(guī)范一、服務對象與基本原則社區(qū)健康檔案管理服務覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，重點聚焦0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者等群體。檔案管理遵循“一人一檔一屬地”原則，采用17位統(tǒng)一編碼制度，以身份證號作為核心身份識別碼，確保檔案的唯一性與可追溯性。管理過程中需嚴格遵守知情同意、隱私保護及動態(tài)更新原則，實現(xiàn)全生命周期健康信息的連續(xù)記錄與管理。二、檔案內(nèi)容構(gòu)成（一）個人基本信息涵蓋姓名、性別、出生日期、身份證號、聯(lián)系方式、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療保險類別等基礎信息，同時需詳細記錄既往病史、手術(shù)史、藥物過敏史、家族遺傳病史及生活工作環(huán)境暴露因素（如粉塵、化學物質(zhì)接觸史）。農(nóng)村地區(qū)居民還需補充家庭飲用水類型、廁所類型等生活環(huán)境信息，為健康風險評估提供基礎依據(jù)。（二）健康體檢記錄包括一般健康檢查（體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍等體征數(shù)據(jù)）、生活方式評估（吸煙、飲酒、飲食、運動習慣）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等）、影像學檢查（心電圖、B超等）及健康評價結(jié)果。重點人群需按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，增加針對性體檢項目，如老年人認知功能篩查、兒童生長發(fā)育監(jiān)測、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查等。（三）重點人群健康管理記錄0～6歲兒童：記錄新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、嬰幼兒期生長發(fā)育監(jiān)測（如身高體重曲線、神經(jīng)心理發(fā)育評估）、預防接種記錄及常見病防治情況。孕產(chǎn)婦：涵蓋孕早期建冊、孕期保?。óa(chǎn)前檢查次數(shù)、高危妊娠管理）、分娩記錄、產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后42天健康檢查數(shù)據(jù)。老年人：每年1次全面健康體檢，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、跌倒風險評估、老年綜合征篩查（如視力、聽力、口腔功能）及慢性病綜合管理方案。慢性病患者：高血壓、糖尿病患者需記錄隨訪頻率（每季度至少1次）、血壓/血糖監(jiān)測值、用藥依從性、生活方式干預效果；嚴重精神障礙患者需補充病情穩(wěn)定程度、服藥情況及社會功能恢復評估。（四）醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括門診接診記錄、住院病歷摘要、會診記錄、雙向轉(zhuǎn)診單、預防接種憑證、健康教育參與情況等。電子檔案需與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)門診、住院、檢查檢驗等數(shù)據(jù)的自動同步更新。三、檔案建立流程（一）建檔途徑門診就診建檔：患者首次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，由接診醫(yī)生通過健康檔案信息系統(tǒng)錄入基本信息，完成首次健康評估并建立檔案，同步發(fā)放居民健康檔案信息卡。入戶服務建檔：醫(yī)務人員通過家庭醫(yī)生簽約服務、健康普查等形式，主動入戶采集行動不便居民信息，填寫紙質(zhì)檔案后錄入電子系統(tǒng)。集體組織建檔：通過社區(qū)健康體檢、企業(yè)員工健康篩查、學校學生體檢等群體性活動集中建檔，重點覆蓋老年人、兒童及慢性病高危人群。（二）電子檔案建設已建成區(qū)域全民健康信息平臺的地區(qū)，需按照國家統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，將電子檔案上傳至平臺，實現(xiàn)與醫(yī)院電子病歷、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。2025年起，逐步推廣使用居民健康卡替代傳統(tǒng)信息卡，支持跨機構(gòu)、跨區(qū)域檔案調(diào)閱，確保居民在基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院間就診時信息無縫銜接。四、檔案使用與維護（一）動態(tài)更新機制就診時更新：居民復診時，醫(yī)務人員需調(diào)取檔案核對基本信息，補充接診記錄、檢查結(jié)果及用藥調(diào)整情況，確保數(shù)據(jù)時效性。重點人群隨訪更新：慢性病患者每季度隨訪后，需記錄血壓/血糖控制情況、藥物調(diào)整方案及并發(fā)癥篩查結(jié)果；孕產(chǎn)婦、兒童按管理周期更新保健數(shù)據(jù)。年度復核：每年對轄區(qū)內(nèi)檔案進行1次全面復核，重點更新聯(lián)系方式、婚姻狀況、醫(yī)保類型等變動信息，對失訪超過1年的檔案標記“待激活”狀態(tài)。（二）跨機構(gòu)協(xié)作與共享轉(zhuǎn)診聯(lián)動：社區(qū)衛(wèi)生服務中心向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者時，需填寫雙向轉(zhuǎn)診單并上傳至電子檔案系統(tǒng)，接收機構(gòu)接診后需在72小時內(nèi)反饋診療結(jié)果，形成閉環(huán)管理。多部門協(xié)同：檔案數(shù)據(jù)需與疾控中心（傳染病報告）、婦幼保健機構(gòu)（孕產(chǎn)婦管理）、精神衛(wèi)生中心（嚴重精神障礙患者隨訪）等機構(gòu)定期同步，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務的一體化。（三）個人開放與自我管理2025年國家要求以縣（市、區(qū)）為單位，實現(xiàn)電子健康檔案向居民個人開放比例達到70%。居民可通過“健康甘肅”等省級APP或小程序，查閱本人檔案首頁、體檢報告、用藥記錄等信息，并支持在線更新生活方式數(shù)據(jù)（如每日運動步數(shù)、血糖自測結(jié)果），主動參與健康管理。五、信息安全與隱私保護（一）數(shù)據(jù)存儲與訪問控制電子檔案數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲于區(qū)域全民健康信息平臺，實施網(wǎng)絡安全等級保護三級測評標準，采用加密存儲（數(shù)據(jù)傳輸加密、存儲加密）與權(quán)限分級管理（醫(yī)生、公衛(wèi)人員、管理員等不同角色權(quán)限分離）。醫(yī)務人員需通過身份認證（如U盾、動態(tài)口令）方可調(diào)閱檔案，且操作日志需全程留痕，確保可追溯。（二）隱私保護措施嚴格遵守《個人信息保護法》，檔案中涉及艾滋病、精神疾病等敏感信息需單獨加密，僅限經(jīng)授權(quán)的專科醫(yī)生調(diào)閱。居民有權(quán)查詢檔案使用記錄，對不實信息可申請更正；檔案遷移（如居民跨轄區(qū)居?。┬杞?jīng)本人同意并完成屬地衛(wèi)生機構(gòu)交接，原檔案標注“遷出”狀態(tài)后停止使用。（三）應急與容災備份建立數(shù)據(jù)定期備份機制（每日增量備份、每月全量備份），備份介質(zhì)異地存放。針對系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡攻擊等突發(fā)事件，制定應急預案，確保數(shù)據(jù)丟失時可在4小時內(nèi)恢復最近備份，保障服務連續(xù)性。六、質(zhì)量控制與考核指標（一）檔案質(zhì)量要求電子檔案合格率需≥95%，重點核查信息完整率（基本信息無缺失項）、邏輯一致性（如血壓測量值與診斷結(jié)果匹配）、動態(tài)更新率（近1年有醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄的檔案比例）。對不合格檔案需在15個工作日內(nèi)完成整改，整改后仍不達標者納入績效考核扣分范圍。（二）服務效能指標建檔率：轄區(qū)常住居民規(guī)范化電子健康檔案覆蓋率≥85%；使用率：基層醫(yī)療機構(gòu)診療活動中調(diào)閱電子檔案的比例≥90%；開放率：居民通過移動端查詢本人檔案的比例≥70%（2025年目標）；安全事件：年度檔案信息泄露、丟失等安全事件發(fā)生率為0。七、保障機制（一）組織保障各級衛(wèi)生健康行政部門負責統(tǒng)籌規(guī)劃，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專人擔任檔案管理員，明確醫(yī)務人員建檔、更新、質(zhì)控職責，將檔案管理納入基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核，權(quán)重不低于10%。（二）技術(shù)支撐依托區(qū)域全民健康信息平臺，優(yōu)化電子檔案系統(tǒng)功能，支持智能提醒（如體檢到期自動通知）、數(shù)據(jù)分析（慢性病發(fā)病趨勢研判）及輔助決策（個性化健康干預建議生成）。2025年前完成基層醫(yī)療機構(gòu)終端設備升級，確保電子檔案錄入、調(diào)閱操作便捷性。（三）培訓與督導定期開展醫(yī)務人員培訓，內(nèi)容包括檔案規(guī)范填寫、信息系統(tǒng)操作、隱私保護法規(guī)等，每年培訓不少于20學時。上