演講人：日期:血液透析并發(fā)癥處理要點(diǎn)目錄CATALOGUE01急性并發(fā)癥處理02血管通路并發(fā)癥管理03代謝相關(guān)并發(fā)癥處置04血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理05全身性并發(fā)癥控制06監(jiān)測與預(yù)防體系PART01急性并發(fā)癥處理透析中低血壓應(yīng)對(duì)根據(jù)患者情況給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液靜脈輸注，必要時(shí)使用白蛋白或血漿擴(kuò)容劑，嚴(yán)格記錄液體出入量。補(bǔ)充血容量調(diào)整透析參數(shù)排查誘因立即降低超濾率或暫停超濾，協(xié)助患者采取頭低足高位，優(yōu)先保障腦部供血，同時(shí)監(jiān)測血壓和心率變化。重新評(píng)估干體重設(shè)定，優(yōu)化超濾曲線和鈉濃度曲線，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致循環(huán)血量驟減。檢查是否存在自主神經(jīng)功能障礙、心臟功能異常或藥物因素（如降壓藥過量），針對(duì)性調(diào)整治療方案。快速評(píng)估與體位調(diào)整肌肉痙攣緩解措施調(diào)整電解質(zhì)平衡檢測血鈉、鈣、鎂水平，通過透析液離子濃度調(diào)整或靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)糾正低鈉血癥或低鈣血癥。藥物干預(yù)對(duì)反復(fù)發(fā)作患者可預(yù)防性使用奎寧或苯二氮?類藥物，但需評(píng)估藥物代謝與透析清除率。局部熱敷與按摩對(duì)痙攣肌肉群進(jìn)行溫?zé)岱筚N并輕柔按摩，促進(jìn)血液循環(huán)和乳酸代謝，緩解痙攣疼痛。優(yōu)化超濾策略采用可調(diào)鈉透析或序貫超濾模式，避免過快脫水導(dǎo)致血管收縮和肌肉缺血性痙攣。失衡綜合征干預(yù)早期識(shí)別癥狀密切監(jiān)測頭痛、惡心、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，尤其關(guān)注首次透析或高效透析患者。降低滲透壓梯度采用低效透析模式（如降低血流量或縮短透析時(shí)間），或使用高鈉透析液（不超過150mmol/L）減緩血漿滲透壓下降速度。滲透性藥物支持靜脈輸注甘露醇或高滲葡萄糖溶液，維持血腦屏障內(nèi)外滲透壓平衡，預(yù)防腦水腫進(jìn)展。對(duì)癥支持治療對(duì)抽搐患者給予地西泮控制癥狀，嘔吐嚴(yán)重者需預(yù)防誤吸并維持水電解質(zhì)平衡。PART02血管通路并發(fā)癥管理血栓形成處理流程術(shù)后規(guī)范抗凝治療（如低分子肝素），優(yōu)化透析參數(shù)，加強(qiáng)患者教育以減少壓迫或過度活動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。預(yù)防再發(fā)措施對(duì)于大血栓或藥物溶栓無效者，可采用導(dǎo)管抽吸、球囊擴(kuò)張或支架置入等機(jī)械方法恢復(fù)通路通暢性。機(jī)械取栓干預(yù)采用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行局部或全身溶栓，需嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能及出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物溶栓治療通過超聲檢查或造影明確血栓位置及范圍，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)影響，制定個(gè)體化溶栓或取栓方案。早期識(shí)別與評(píng)估通路感染控制要點(diǎn)病原學(xué)診斷與藥敏采集血培養(yǎng)及局部分泌物培養(yǎng)，針對(duì)性選擇抗生素，覆蓋常見病原體（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌）。局部清創(chuàng)與引流對(duì)膿腫或化膿性感染需徹底清創(chuàng)，必要時(shí)留置引流管，合并隧道感染時(shí)需考慮部分或全程導(dǎo)管移除。全身抗感染策略靜脈輸注廣譜抗生素（如萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦），療程需持續(xù)至癥狀消失且培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后。通路重建時(shí)機(jī)感染完全控制后評(píng)估血管條件，優(yōu)先選擇對(duì)側(cè)肢體或新部位建立通路，避免在原感染區(qū)域操作。通過數(shù)字減影血管造影（DSA）或超聲明確狹窄部位、長度及程度，排除鈣化等復(fù)雜病變。首選高壓球囊擴(kuò)張狹窄段，必要時(shí)結(jié)合切割球囊處理纖維化狹窄，術(shù)后監(jiān)測再狹窄跡象。針對(duì)反復(fù)狹窄或彈性回縮病變，置入覆膜支架或裸支架以維持長期通暢，需權(quán)衡遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于球囊或支架失敗者，可采用旁路移植或人工血管置換，術(shù)后加強(qiáng)抗凝及功能鍛煉。血管狹窄解決方案影像學(xué)精準(zhǔn)定位球囊擴(kuò)張成形術(shù)支架植入適應(yīng)癥外科手術(shù)修正PART03代謝相關(guān)并發(fā)癥處置立即給予10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜注（5-10分鐘），拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜電位，但需注意鈣劑作用短暫（30-60分鐘），需后續(xù)聯(lián)合其他降鉀措施。鈣劑靜脈注射如沙丁胺醇10-20mg霧化，通過激活Na+-K+-ATP酶促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，30分鐘起效，可與胰島素聯(lián)用增強(qiáng)效果，但禁用于嚴(yán)重心律失?；颊摺＆?受體激動(dòng)劑霧化吸入靜脈輸注10%葡萄糖500ml+胰島素10U（或按1U胰島素:4g葡萄糖比例），促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，30分鐘內(nèi)起效，持續(xù)4-6小時(shí)，需密切監(jiān)測血糖以防低血糖。胰島素-葡萄糖療法010302高鉀血癥緊急處理對(duì)血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變（如寬QRS波、竇室傳導(dǎo)）者，需緊急行血液透析（優(yōu)先選擇高鉀透析液或延長透析時(shí)間），清除率可達(dá)30-50mmol/4小時(shí)。透析治療04口服骨化三醇（0.25-1.0μg/日）或帕立骨化醇（靜脈透析后給藥），抑制PTH合成，但需監(jiān)測血鈣、磷以防異位鈣化，建議iPTH目標(biāo)值150-300pg/mL?；钚跃S生素D治療對(duì)藥物抵抗性甲旁亢（iPTH>800pg/mL伴高鈣/高磷）、嚴(yán)重骨病或血管鈣化者，可行全切+自體移植術(shù)，術(shù)后需監(jiān)測低鈣血癥并補(bǔ)充鈣劑及維生素D。甲狀旁腺切除術(shù)指征西那卡塞（起始25mg/日）通過激活鈣敏感受體降低PTH分泌，尤其適用于高鈣血癥患者，需注意胃腸道副作用及QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)。擬鈣劑應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣/醋酸鈣）與非鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）交替使用，維持血磷<1.78mmol/L，減少PTH刺激因素。磷結(jié)合劑聯(lián)合使用繼發(fā)性甲旁亢調(diào)控01020304腎性骨病防治策略分型精準(zhǔn)干預(yù)高轉(zhuǎn)運(yùn)型（纖維性骨炎）以抑制PTH為主，低轉(zhuǎn)運(yùn)型（骨軟化癥）需謹(jǐn)慎使用活性維生素D，混合型需平衡鈣磷代謝與PTH控制。01雙膦酸鹽應(yīng)用對(duì)高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（如DEXAT值<-2.5），可靜脈注射唑來膦酸4mg/年，但GFR<35ml/min時(shí)需減量，并監(jiān)測頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。鋁中毒篩查與處理定期檢測血鋁（目標(biāo)<20μg/L），對(duì)鋁相關(guān)性骨病采用去鐵胺試驗(yàn)（5mg/kg透析后靜注）確診，并改用低鋁透析液聯(lián)合去鐵胺螯合治療。營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)管理保證每日蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主），補(bǔ)充維生素K2（45-90μg/日）促進(jìn)骨鈣素羧化，結(jié)合抗阻力訓(xùn)練改善骨密度。020304PART04血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理腎性貧血糾正方案根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整EPO劑量，皮下注射優(yōu)于靜脈給藥，同時(shí)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)以避免功能性缺鐵。促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B12等輔因子，糾正營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血加重。營養(yǎng)支持與造血原料補(bǔ)充靜脈補(bǔ)鐵適用于口服吸收不良者，需定期檢測血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，維持鐵儲(chǔ)備在目標(biāo)范圍。鐵劑補(bǔ)充策略010302嚴(yán)格限制輸血頻率，僅在嚴(yán)重貧血（Hb<70g/L）或急性失血時(shí)考慮，避免鐵過載和免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。輸血指征把控04出血傾向管理規(guī)范透析抗凝方案優(yōu)化高危出血患者可采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝，減少全身抗凝對(duì)凝血功能的影響。02040301血管通路保護(hù)措施避免反復(fù)穿刺同一部位，壓迫止血時(shí)間延長至20分鐘以上，使用止血敷料降低局部出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板功能監(jiān)測與干預(yù)定期評(píng)估血小板計(jì)數(shù)及功能，必要時(shí)輸注血小板或使用去氨加壓素改善止血能力。藥物相關(guān)性出血預(yù)防暫停抗血小板/抗凝藥物，必要時(shí)以低分子肝素替代，并監(jiān)測APTT調(diào)整劑量?？鼓嚓P(guān)并發(fā)癥調(diào)整肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）處理01立即停用肝素類制劑，切換為阿加曲班或比伐盧定等替代抗凝藥物，監(jiān)測血小板動(dòng)態(tài)變化。過度抗凝導(dǎo)致出血02采用魚精蛋白中和肝素效應(yīng)，補(bǔ)充凝血因子或新鮮冰凍血漿，必要時(shí)介入止血治療。代謝性并發(fā)癥防控03枸櫞酸抗凝時(shí)需監(jiān)測離子鈣水平，預(yù)防低鈣血癥和代謝性堿中毒，調(diào)整置換液鈣濃度。長期抗凝的血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)04限制含鈣磷結(jié)合劑使用，優(yōu)先選擇非鈣非鋁制劑，定期評(píng)估血管鈣化評(píng)分并調(diào)整治療方案。PART05全身性并發(fā)癥控制皮膚瘙癢緩解措施控制鈣磷代謝紊亂嚴(yán)格監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，合理使用磷結(jié)合劑及擬鈣劑，避免繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)加重瘙癢。局部護(hù)理與藥物干預(yù)使用保濕劑緩解皮膚干燥，必要時(shí)聯(lián)合抗組胺藥或加巴噴丁調(diào)節(jié)神經(jīng)源性瘙癢，嚴(yán)重者可考慮紫外線光療。優(yōu)化透析充分性通過調(diào)整透析頻率、時(shí)長及血流量，有效清除中分子毒素如β2-微球蛋白，減少其在皮膚沉積引發(fā)的瘙癢。容量管理精細(xì)化根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整肝素或低分子肝素用量，合并房顫患者需權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)選擇新型口服抗凝藥。個(gè)體化抗凝方案糾正電解質(zhì)紊亂密切監(jiān)測血鉀水平，預(yù)防高鉀血癥導(dǎo)致的心律失常，透析液鉀濃度需根據(jù)患者血鉀動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過生物電阻抗或超聲評(píng)估干體重，避免透析間期容量超負(fù)荷導(dǎo)致高血壓或心力衰竭，同時(shí)防止過度脫水引發(fā)低血壓。心血管事件預(yù)防制定高生物價(jià)蛋白飲食計(jì)劃（1.2-1.4g/kg/d），補(bǔ)充酮酸類似物改善氮平衡，透析中可靜脈輸注氨基酸溶液。蛋白質(zhì)能量補(bǔ)充策略檢測C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物，針對(duì)性控制微炎癥（如使用維生素E包膜透析器），減少蛋白質(zhì)分解代謝。炎癥狀態(tài)調(diào)控對(duì)于食欲不振者，聯(lián)合促胃動(dòng)力藥或胰酶制劑改善消化吸收，必要時(shí)通過鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。胃腸功能優(yōu)化營養(yǎng)不良干預(yù)PART06監(jiān)測與預(yù)防體系動(dòng)態(tài)監(jiān)測透析前后血壓變化，識(shí)別低血壓或高血壓傾向，優(yōu)化超濾速率及抗高血壓方案，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血壓波動(dòng)評(píng)估關(guān)注C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，結(jié)合導(dǎo)管或瘺管局部癥狀，早期發(fā)現(xiàn)血流感染或血管通路相關(guān)感染。感染標(biāo)志物篩查01020304定期檢測血鉀、血鈣、血磷等指標(biāo)，警惕高鉀血癥、低鈣血癥等危及生命的電解質(zhì)失衡，及時(shí)調(diào)整透析液配方或藥物干預(yù)。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測定期評(píng)估血紅蛋白、鐵代謝及凝血功能，預(yù)防嚴(yán)重貧血或透析抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。貧血與出血傾向并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)應(yīng)急預(yù)案制定急性溶血處理流程明確停泵、更換管路、堿化尿液等步驟，備妥搶救藥物（如碳酸氫鈉），并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診機(jī)制。制定梯度超濾方案，出現(xiàn)頭痛、抽搐時(shí)立即降低血流量，靜脈輸注高滲葡萄糖或甘露醇緩解腦水腫。建立環(huán)氧乙烷或透析器膜材料過敏的快速識(shí)別流程，儲(chǔ)備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)急藥物。規(guī)范停電、停水或設(shè)備故障時(shí)的手動(dòng)回血操作，確保備用電源及應(yīng)急物資（如生理鹽水）隨時(shí)可用。透析失衡綜合征應(yīng)對(duì)過敏反應(yīng)管理機(jī)械故