中醫(yī)月經(jīng)不規(guī)律病歷范文一、患者基本信息患者姓名：林XX性別：女年齡：28歲職業(yè)：公司職員婚育史：未婚未育就診日期：[具體年月日]二、主訴月經(jīng)周期紊亂伴經(jīng)量異常2年余。三、現(xiàn)病史患者自述于2年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，時(shí)而提前，時(shí)而推遲。提前時(shí)月經(jīng)周期可縮短至20天左右，推遲時(shí)可延長至40-50天，甚至曾有一次2個(gè)月未來月經(jīng)。經(jīng)量也不穩(wěn)定，有時(shí)經(jīng)量較多，伴有大量血塊，持續(xù)時(shí)間可達(dá)7-8天；有時(shí)經(jīng)量較少，點(diǎn)滴即凈，持續(xù)2-3天。經(jīng)期常感小腹部墜脹疼痛，疼痛程度不一，嚴(yán)重時(shí)需服用止痛藥緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行婦科B超檢查未見明顯器質(zhì)性病變，給予短效避孕藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，服用期間月經(jīng)周期稍有規(guī)律，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。近3個(gè)月來，月經(jīng)周期更加紊亂，經(jīng)量明顯減少，色淡紅，質(zhì)稀，伴有頭暈眼花、神疲乏力、心悸失眠等癥狀，遂來我院就診。四、既往史既往體健，無重大疾病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。五、個(gè)人史平素生活不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，工作壓力較大。飲食偏嗜辛辣、生冷食物。月經(jīng)初潮14歲，既往月經(jīng)周期規(guī)律，為28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，色暗紅，無明顯血塊及腹痛。白帶量正常，色白，質(zhì)稀，無異味。六、家族史家族中無遺傳性疾病及類似月經(jīng)不調(diào)病史。七、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：110/70mmHg-神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中。2.頭面部-頭發(fā)稀疏，光澤欠佳。-雙眼瞼稍蒼白，鞏膜無黃染。-口唇色淡，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白。-咽部無充血，扁桃體無腫大。3.頸部-雙側(cè)甲狀腺無腫大，氣管居中。4.胸部-胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部-腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。6.四肢關(guān)節(jié)-四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如。7.婦科檢查-外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式。-陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量少，色白。-宮頸光滑，無舉痛。-子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，無壓痛。-雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.婦科B超：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度約0.6cm，雙側(cè)卵巢大小正常，未見明顯異?；芈?。2.性激素六項(xiàng)：促卵泡生成素（FSH）6.5mIU/ml，促黃體生成素（LH）4.2mIU/ml，雌二醇（E?）35pg/ml，孕酮（P）0.3ng/ml，睪酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）18ng/ml。3.血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，血小板計(jì)數(shù)正常。提示輕度貧血。九、中醫(yī)診斷1.病名：月經(jīng)不調(diào)2.證型：氣血兩虛證3.辨證依據(jù)-患者月經(jīng)周期紊亂伴經(jīng)量異常2年余，結(jié)合其月經(jīng)周期時(shí)而提前時(shí)而推遲，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，近3個(gè)月經(jīng)量明顯減少，色淡紅，質(zhì)稀，伴有頭暈眼花、神疲乏力、心悸失眠等癥狀，符合月經(jīng)不調(diào)的診斷。-患者平素生活不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，工作壓力大，損傷氣血；飲食偏嗜辛辣、生冷，損傷脾胃，氣血生化不足。面色萎黃，頭發(fā)稀疏無光澤，口唇色淡，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱，均為氣血兩虛之象。十、西醫(yī)診斷1.疾病名稱：月經(jīng)失調(diào)2.診斷依據(jù)-患者有月經(jīng)周期紊亂伴經(jīng)量異常2年余的臨床表現(xiàn)。-婦科B超未見明顯器質(zhì)性病變，性激素六項(xiàng)基本正常，但血常規(guī)提示輕度貧血，排除其他內(nèi)分泌疾病及器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)失調(diào)，故診斷為月經(jīng)失調(diào)。十一、治療方案1.中藥內(nèi)服-方劑：八珍湯加減-藥物組成：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、炙甘草6g、熟地黃15g、當(dāng)歸12g、白芍12g、川芎9g、黃芪20g、阿膠（烊化）10g、雞血藤15g、香附10g。-方解：方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，以資氣血生化之源；熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎為四物湯，養(yǎng)血活血；黃芪補(bǔ)氣升陽，與當(dāng)歸配伍，增強(qiáng)補(bǔ)氣生血之力；阿膠補(bǔ)血止血；雞血藤活血補(bǔ)血；香附疏肝理氣，使補(bǔ)而不滯。全方共奏益氣養(yǎng)血、調(diào)理月經(jīng)之功效。-用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。2.針灸治療-選穴：關(guān)元、氣海、血海、三陰交、足三里、脾俞、膈俞。-操作方法：穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，關(guān)元、氣海、足三里、脾俞用補(bǔ)法，血海、三陰交、膈俞平補(bǔ)平瀉法。留針30分鐘，期間行針2-3次。每周治療3次。3.飲食調(diào)護(hù)-建議患者多食用具有補(bǔ)血益氣作用的食物，如紅棗、桂圓、黑芝麻、豬肝、菠菜等。-避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，如辣椒、冰淇淋、油炸食品等。4.生活調(diào)攝-規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。-適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、瑜伽、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。-保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。十二、復(fù)診記錄1.第一次復(fù)診（服藥2周后）-患者自述頭暈眼花、神疲乏力癥狀稍有減輕，睡眠較前改善，但仍感心悸。月經(jīng)周期未到，暫無月經(jīng)相關(guān)變化。-查體：面色較前稍有紅潤，舌質(zhì)淡紅，邊齒痕減輕，脈細(xì)。-調(diào)整治療方案：在原方基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志10g、酸棗仁15g，以增強(qiáng)養(yǎng)心安神之力。繼續(xù)服用中藥2周，針灸治療繼續(xù)。2.第二次復(fù)診（服藥4周后）-患者月經(jīng)來潮，周期較前規(guī)律，此次月經(jīng)周期為32天，經(jīng)量較前增多，色較紅，仍有少量血塊，經(jīng)期小腹部墜脹疼痛減輕。頭暈眼花、神疲乏力、心悸失眠等癥狀明顯改善。-查體：面色紅潤，口唇色紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)有力。-調(diào)整治療方案：中藥繼續(xù)服用原方，鞏固療效；針灸治療改為每周2次。3.第三次復(fù)診（服藥8周后）-患者月經(jīng)周期連續(xù)2個(gè)月規(guī)律，均為28-30天，經(jīng)量正常，色暗紅，無明顯血塊，經(jīng)期無腹痛。頭暈眼花、神疲乏力、心悸失眠等癥狀基本消失。-復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，貧血糾正。-調(diào)整治療方案：停服中藥，改為八珍益母丸口服，每次9g，每日2次，鞏固治療1個(gè)月。針灸治療停止。十三、隨訪停藥3個(gè)月后隨訪，患者月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)均正常，無不適癥狀。建議患者繼續(xù)保持健康的生活方式和飲食習(xí)慣，定期復(fù)查。十四、討論月經(jīng)不調(diào)是婦科常見疾病之一，其病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌失調(diào)、精神因素、生活習(xí)慣等密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及氣血失調(diào)有關(guān)。本病例患者因生活不規(guī)律、飲食不當(dāng)導(dǎo)致氣血兩虛，沖任失調(diào)，從而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。治療上采用氣血雙補(bǔ)、調(diào)理沖任的方法，以八珍湯加減內(nèi)服