兔熱病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴右頸部腫塊5天，加重伴乏力、食欲減退2天”于2025年7月15日入院。患者長期居住于山區(qū)，日常以務(wù)農(nóng)為主，近期有野兔接觸史（7月8日曾在田間捕捉野兔，處理時(shí)手部被野兔皮毛劃傷，未及時(shí)消毒處理）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（二）主訴與現(xiàn)病史患者7月10日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)降至正常，但數(shù)小時(shí)后再次升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)右頸部出現(xiàn)一約2-×3-大小腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，伴有明顯觸痛，無紅腫、破潰。7月13日起上述癥狀加重，體溫持續(xù)波動(dòng)在39.0-39.5℃，服用退熱藥物效果不佳，伴全身乏力、食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約2/3，偶有惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查：淋巴結(jié)炎？”收入感染科病房。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病接觸史。個(gè)人史：生于原籍，長期居住山區(qū)，有吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒史，量少。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及傳染病史，兄弟姐妹均體健。（四）入院評(píng)估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右頸部可觸及一3-×4-大小淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，觸痛明顯，*局部皮膚無紅腫、破潰。其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭面部及頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1.血常規(guī)（7月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，單核細(xì)胞百分比3.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血生化檢查（7月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）均在正常范圍。3.凝血功能檢查（7月15日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒，均正常。4.病原學(xué)檢查：入院后采集患者靜脈血5ml，送實(shí)驗(yàn)室行兔熱病桿菌培養(yǎng)及核酸檢測(cè)。7月17日回報(bào)：兔熱病桿菌核酸檢測(cè)陽性，血培養(yǎng)（需氧）48小時(shí)后可見革蘭陰性小桿菌生長，經(jīng)生化反應(yīng)及質(zhì)譜鑒定為兔熱病桿菌。5.血清學(xué)檢查：7月15日檢測(cè)兔熱病桿菌IgM抗體陰性，7月22日復(fù)查兔熱病桿菌IgM抗體陽性，滴度1:160。6.影像學(xué)檢查：胸部CT（7月15日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影及結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸腔無積液。頸部超聲（7月15日）：右側(cè)頸部可見一3.2-×4.1-低回聲腫塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號(hào)，考慮淋巴結(jié)炎。（六）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：兔熱?。ㄏ傩停?。2.診斷依據(jù)：①患者為農(nóng)民，有明確野兔接觸史，且手部有皮膚劃傷史；②臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、右頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛；③血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；④病原學(xué)檢查示兔熱病桿菌核酸陽性，血培養(yǎng)出兔熱病桿菌；⑤血清學(xué)檢查示兔熱病桿菌IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽，滴度達(dá)1:160。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與兔熱病桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與頸部淋巴結(jié)腫大、*局部壓迫及感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。4.疲乏與發(fā)熱、感染中毒癥狀有關(guān)。5.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與缺乏兔熱病的疾病知識(shí)、治療及預(yù)防措施有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者頸部淋巴結(jié)腫大逐漸縮小，觸痛減輕，*局部皮膚保持完整，無破潰、感染加重。3.患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加，營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o下降或略有增加。4.患者疲乏感減輕，活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日?；顒?dòng)。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握兔熱病的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高的護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)；②當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物；③鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分丟失；④保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；⑤指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。2.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：①密切觀察頸部淋巴結(jié)腫大情況，每日測(cè)量腫塊大小、觀察質(zhì)地、活動(dòng)度及*局部皮膚情況；②避免擠壓、按摩頸部腫塊，防止感染擴(kuò)散；③保持*局部皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔*局部皮膚，避免使用刺激性清潔劑；④遵醫(yī)囑*局部涂抹藥物（如魚石脂軟膏），促進(jìn)腫塊吸收。3.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：①評(píng)估患者食欲及進(jìn)食情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等；③少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；④必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。4.疲乏的護(hù)理：①評(píng)估患者疲乏程度，根據(jù)患者情況合理安排休息與活動(dòng)；②創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠；③協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，減少體力消耗；④鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，逐漸增加活動(dòng)量。5.焦慮的護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因；②向患者講解兔熱病的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后，減輕患者對(duì)疾病的恐懼；③鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者；④指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。6.知識(shí)缺乏的護(hù)理：①向患者及家屬發(fā)放兔熱病的健康宣教資料，講解疾病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施；②定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)講座，解答患者及家屬的疑問；③指導(dǎo)患者及家屬正確執(zhí)行護(hù)理措施，如體溫監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（7月15日）患者入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，精神萎靡。立即將患者安置在單人隔離病房，向患者及家屬說明隔離的目的及注意事項(xiàng)，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本（血常規(guī)、血生化、凝血功能、病原學(xué)及血清學(xué)檢查）。給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫降至38.8℃。鼓勵(lì)患者多飲水，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食（米湯）。向患者及家屬介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，了解患者的焦慮情緒，向患者簡單講解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕患者的恐懼。（二）入院第2天（7月16日）患者體溫波動(dòng)在38.5-39.0℃之間，仍有畏寒、寒戰(zhàn)。遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4ml肌內(nèi)注射退熱，用藥后1小時(shí)體溫降至38.2℃。頸部腫塊無明顯變化，觸痛仍明顯。患者食欲差，進(jìn)食量約100ml米湯。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，補(bǔ)充水分及維生素。護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。再次向患者及家屬講解疾病知識(shí)，告知患者病原學(xué)檢查結(jié)果尚未回報(bào)，需耐心等待，緩解患者的焦慮情緒。（三）入院第3天（7月17日）患者體溫38.0℃，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。病原學(xué)檢查回報(bào)兔熱病桿菌核酸陽性，血培養(yǎng)可見兔熱病桿菌生長，明確診斷為兔熱?。ㄏ傩停?。遵醫(yī)囑給予鏈霉素0.5g肌內(nèi)注射，每12小時(shí)一次，告知患者及家屬鏈霉素的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如聽力損害、腎損害等，囑患者出現(xiàn)耳鳴、頭暈等癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)腎功能（尿素氮、肌酐）及聽力情況。頸部腫塊仍為3-×4-，觸痛減輕，遵醫(yī)囑*局部涂抹魚石脂軟膏，每日2次?；颊呤秤杂懈纳疲M(jìn)食量約200ml米粥，加少量咸菜。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)食雞蛋羹，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。（四）入院第4天（7月18日）患者體溫降至37.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)。脈搏92次/分，呼吸20次/分。繼續(xù)給予鏈霉素肌內(nèi)注射，無不良反應(yīng)。頸部腫塊大小無明顯變化，但質(zhì)地較前稍軟，觸痛明顯減輕。患者進(jìn)食量增加，可進(jìn)食一碗面條（約250g），搭配少量青菜。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展等，患者疲乏感減輕。向患者及家屬講解兔熱病的傳播途徑，強(qiáng)調(diào)避免接觸野兔等嚙齒類動(dòng)物，處理動(dòng)物時(shí)做好個(gè)x護(hù)，如戴手套、口罩等，防止再次感染。（五）入院第5天（7月19日）患者體溫維持在37.2℃左右，精神狀態(tài)良好。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，較前下降。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，較前好轉(zhuǎn)。頸部腫塊縮小至2.5-×3-，觸痛不明顯。繼續(xù)給予鏈霉素肌內(nèi)注射，*局部涂抹魚石脂軟膏。患者食欲基本恢復(fù)正常，可進(jìn)食普通飲食，如米飯、炒菜等。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，在病房內(nèi)緩慢行走，活動(dòng)量逐漸增加。（六）入院第6-10天（7月20日-7月24日）患者體溫持續(xù)正常，精神狀態(tài)良好，活動(dòng)耐力逐漸提高，可在病房內(nèi)自由活動(dòng)。頸部腫塊逐漸縮小，7月24日測(cè)量腫塊大小為1.5-×2-，質(zhì)地柔軟，無觸痛。繼續(xù)給予鏈霉素肌內(nèi)注射，復(fù)查腎功能未見異常，聽力正常?；颊唢嬍痴＃w重?zé)o下降。7月22日復(fù)查兔熱病桿菌IgM抗體陽性，滴度1:160，符合兔熱病診斷。期間加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥等。（七）入院第11-14天（7月25日-7月28日）患者病情穩(wěn)定，體溫正常，頸部腫塊縮小至1-×1.5-，無觸痛。鏈霉素已使用10天，遵醫(yī)囑改為口服多西環(huán)素0.1g，每日2次，繼續(xù)鞏固治療。告知患者多西環(huán)素的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、光敏反應(yīng)等，囑患者飯后服用，避免日曬?；颊邿o不適癥狀，飲食、睡眠良好，活動(dòng)正常。復(fù)查血常規(guī)、血生化均正常。（八）出院當(dāng)天（7月29日）患者體溫正常，頸部腫塊基本消失，無不適癥狀。遵醫(yī)囑準(zhǔn)予出院，出院帶藥：多西環(huán)素0.1g×14片，用法：0.1g口服，每日2次。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)：①按時(shí)服藥，完成整個(gè)療程，不可自行停藥或減量；②注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)；③避免接觸野兔等嚙齒類動(dòng)物，做好個(gè)x護(hù)；④出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血生化及兔熱病桿菌抗體；⑤如出現(xiàn)發(fā)熱、頸部腫塊增大或其他不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期識(shí)別病情，及時(shí)隔離：患者入院時(shí)雖未明確診斷，但考慮到患者有野生動(dòng)物接觸史及發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大癥狀，及時(shí)將患者安置在單人隔離病房，做好消毒隔離工作，防止了交叉感染的發(fā)生。2.體溫監(jiān)測(cè)與降溫措施到位：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)采取物理降溫及藥物降溫措施，有效控制了患者的體溫，減輕了患者的不適癥狀。3.用藥護(hù)理細(xì)致：在使用鏈霉素過程中，密切觀察患者的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能及聽力情況，確保了用藥安全。同時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提高了患者的用藥依從性。4.心理護(hù)理與健康宣教并重：針對(duì)患者的焦慮情緒，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解了患者的恐懼；同時(shí)，分階段向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，使患者及家屬掌握了兔熱病的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)防措施，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.對(duì)兔熱病的認(rèn)識(shí)不足：入院初期，由于對(duì)兔熱病的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)掌握不夠全面，未能及時(shí)想到該疾病，導(dǎo)致診斷過程略有延遲。2.營養(yǎng)支持措施不夠及時(shí)：患者入院初期食欲減退明顯，雖給予了流質(zhì)飲食，但未能及時(shí)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計(jì)劃，靜脈營養(yǎng)支持的評(píng)估不夠及時(shí)。3.康復(fù)指導(dǎo)不夠具體：在患者病情好轉(zhuǎn)后，雖然鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)，但對(duì)活動(dòng)量的指導(dǎo)不夠具體，缺乏個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疾病知識(shí)培訓(xùn)：組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)兔熱病等少見傳染病的疾病知識(shí)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療及護(hù)理措施，提高護(hù)理人員對(duì)少見傳染病的識(shí)別能力和護(hù)理水平。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，確保護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)。2.完善營養(yǎng)評(píng)估與支持體系：對(duì)于發(fā)熱、食欲減退的患者，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持計(jì)劃。加強(qiáng)與營養(yǎng)師的溝通協(xié)作，為患者提供更專業(yè)的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)及時(shí)給予靜脈