臀部繼發(fā)惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，65歲，已婚，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)臀部腫物3月余，進(jìn)行性增大伴疼痛1月”于2025年3月10日入院?；颊?023年11月因“右肺腺癌（cT2aN1M0ⅡB期）”在全麻下行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示：右肺上葉中分化腺癌，侵犯臟層胸膜，縱隔淋巴結(jié)（1/12）見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行“培美曲塞二鈉+順鉑”方案化療4周期，末次化療時(shí)間為2024年3月?；熃Y(jié)束后定期復(fù)查胸部CT，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。2024年12月患者無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部有一約2-×3-大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、紅腫，未予重視。近1月來腫物逐漸增大至5-×6-，伴持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，遂來我院就診。門診行臀部腫物穿刺活檢，病理提示：（左側(cè)臀部）轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移（CK7+、TTF-1+、NapsinA+、CK20-、CDX2-）。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差（每晚睡眠約3-4小時(shí)），大小便正常，體重近1月下降約5kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)頸部可觸及1枚約1-×1-淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無壓痛。胸廓對(duì)稱，右肺呼吸音較左肺稍弱，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。左側(cè)臀部可見一5-×6-大小腫物，位于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯（NRS評(píng)分7分），表面皮膚完整，無紅腫、破潰及滲液，皮溫稍高于周圍正常皮膚。雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無水腫。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：右肺上葉術(shù)后改變，余肺野未見明顯結(jié)節(jié)灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)無腫大，胸腔無積液。腹部彩超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。盆腔MRI：左側(cè)臀部見一大小約5.2-×5.8-×6.0-的軟組織腫塊，邊界不清，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，鄰近坐骨骨質(zhì)未見明顯破壞，雙側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)無腫大。全身骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。頭顱MRI：未見明顯異常。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己為腫瘤轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮不安，對(duì)治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。夜間因疼痛難以入睡，進(jìn)一步加重了焦慮情緒?；颊吲渑寂阃朐?，夫妻感情和睦，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但家屬同樣對(duì)病情感到擔(dān)憂，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊咄诵萸盀榧夹g(shù)工人，性格較為內(nèi)向，不善于表達(dá)內(nèi)心感受，與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)略顯被動(dòng)。（五）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與臀部轉(zhuǎn)移瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.焦慮：與腫瘤轉(zhuǎn)移、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與臀部腫物壓迫、*局部皮膚血運(yùn)不良有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移后的治療方案、護(hù)理措施不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在3分以下。2.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者臀部皮膚保持完整，無壓瘡、破潰等皮膚損傷發(fā)生。6.患者及家屬掌握腫瘤轉(zhuǎn)移后的治療方案、護(hù)理措施及自我管理方法。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法，遵醫(yī)囑按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；同時(shí)配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、*局部冷敷、放松訓(xùn)練等；建立疼痛評(píng)估記錄表，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，必要時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2.心理護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.睡眠護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品；在疼痛控制的基礎(chǔ)上，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物；每天評(píng)估患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)長(zhǎng)及質(zhì)量。4.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；每周監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。5.皮膚護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者避免壓迫臀部腫物，協(xié)助其定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作；保持臀部皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；觀察臀部皮膚顏色、溫度、完整性及腫物變化情況，每天至少評(píng)估2次；必要時(shí)在臀部未受壓部位墊軟枕，減輕*局部壓力。6.健康教育計(jì)劃：向患者及家屬講解臀部繼發(fā)惡性腫瘤的病因、治療方法（如化療、放療、靶向治療等）及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)；教會(huì)患者及家屬自我觀察病情的方法，如觀察腫物大小、疼痛變化、皮膚狀況等；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上肢體功能鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；定期組織健康講座，發(fā)放健康教育資料，解答患者及家屬的疑問。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)疼痛NRS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時(shí)1次。服藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分為5分，疼痛有所緩解，但仍影響睡眠。與醫(yī)生溝通后，將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg，每12小時(shí)1次。再次服藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分為3分，患者表示疼痛可忍受。為進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，指導(dǎo)患者采取舒適體位，如左側(cè)臥位，避免壓迫左側(cè)臀部腫物，在右側(cè)臀部墊軟枕支撐身體；同時(shí)給予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于腫物周圍皮膚，每次15-20分鐘，每天3次，注意觀察皮膚情況，避免凍傷。此外，教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每天2次。通過以上措施，患者疼痛得到有效控制，入院第3天起疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間能夠安靜入睡。在鎮(zhèn)痛藥物使用過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml，每天1次，同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水、多吃富含膳食纖維的食物（如芹菜、菠菜、香蕉等），便秘癥狀逐漸緩解。（二）心理護(hù)理干預(yù)入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每天抽出30分鐘與患者單獨(dú)溝通，從生活細(xì)節(jié)入手，關(guān)心患者的飲食、睡眠情況，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼。向患者詳細(xì)講解肺腺癌轉(zhuǎn)移的相關(guān)知識(shí)，說明臀部繼發(fā)惡性腫瘤并非無藥可醫(yī)，目前有化療、放療、靶向治療等多種治療手段，且近年來腫瘤治療技術(shù)不斷發(fā)展，很多患者經(jīng)過積極治療后病情能夠得到有效控制。同時(shí)，向患者介紹本科室類似病情的成功案例，如一名62歲的肺腺癌臀部轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過化療聯(lián)合靶向治療后，腫物明顯縮小，疼痛緩解，生活質(zhì)量提高，已帶瘤生存2年。鼓勵(lì)患者多與家屬溝通，家屬的支持和陪伴對(duì)疾病的治療非常重要。指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報(bào)紙、與其他患者交流等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。入院第5天，患者逐漸打開心扉，能夠主動(dòng)向護(hù)士詢問治療相關(guān)問題，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，心理醫(yī)生通過心理評(píng)估x評(píng)估患者焦慮評(píng)分為輕度焦慮，給予心理疏導(dǎo)1次，指導(dǎo)患者運(yùn)用積極的心理暗示方法，增強(qiáng)治療信心。（三）睡眠護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病房?jī)?nèi)保持安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)節(jié)病房溫度至23℃，濕度55%。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，每天晚上10點(diǎn)入睡，早上6點(diǎn)起床，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免午睡時(shí)間過長(zhǎng)（不超過1小時(shí)）。睡前協(xié)助患者洗漱，給予溫水泡腳15分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。在疼痛控制穩(wěn)定后，患者仍存在入睡困難，遵醫(yī)囑給予口服佐匹克隆片3.75mg，每晚睡前30分鐘服用。服藥后患者入睡時(shí)間縮短，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。每天早上詢問患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)長(zhǎng)及質(zhì)量，根據(jù)患者睡眠情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，患者白蛋白38g/L，體重62kg，BMI20.9kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等，但食欲下降。與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，為患者制定個(gè)性化的飲食方案：早餐給予小米粥、雞蛋、全麥面包；午餐給予米飯、清蒸魚、炒時(shí)蔬、豆腐湯；晚餐給予面條、雞肉末、蔬菜沙拉；加餐給予牛奶、水果（如蘋果、香蕉、橙子等）。指導(dǎo)患者少食多餐，每天5-6餐，每餐食量適中，避免過飽。鼓勵(lì)患者家屬親自為患者準(zhǔn)備食物，增加食物的多樣性和可口性?；颊叱跗谑秤^差，每餐僅能進(jìn)食少量食物，護(hù)士耐心鼓勵(lì)患者，講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，逐漸增加進(jìn)食量。入院第10天，患者食欲明顯改善，每餐能夠正常進(jìn)食。每周監(jiān)測(cè)患者體重，入院第1周體重62kg，第2周體重63kg，第3周體重63.5kg，體重逐漸增加。復(fù)查生化全項(xiàng)，白蛋白39g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。因患者腫瘤消耗較大，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml，每天1次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫左側(cè)臀部腫物，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身順序?yàn)樽髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位→平臥位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，緩慢翻動(dòng)，避免拖、拉、推等動(dòng)作損傷皮膚。保持臀部皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭臀部皮膚2次，擦拭后用柔軟的毛巾輕輕拍干?；颊叽┲鴮捤?、柔軟的棉質(zhì)睡衣，避免衣物摩擦腫物周圍皮膚。每天觀察臀部皮膚顏色、溫度、完整性及腫物變化情況，發(fā)現(xiàn)腫物周圍皮膚略有發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，在發(fā)紅部位涂抹賽膚潤(rùn)皮膚保護(hù)劑，促進(jìn)皮膚修復(fù)。經(jīng)過護(hù)理，患者臀部皮膚始終保持完整，無壓瘡、破潰等皮膚損傷發(fā)生。（六）健康教育干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。入院第1天，講解入院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士等基本信息。入院第2天，講解臀部繼發(fā)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果。入院第3天，向患者及家屬介紹治療方案，患者擬行“紫杉醇脂質(zhì)體+ka鉑”方案化療，講解化療藥物的作用、用法、用量及常見不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物，告知鹽酸羥考酮緩釋片需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，以免破壞藥物緩釋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致藥物迅速釋放引起不良反應(yīng)；如出現(xiàn)疼痛加重或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。教會(huì)患者及家屬自我觀察病情的方法，如每天觀察臀部腫物的大小、質(zhì)地、疼痛變化情況，觀察皮膚有無紅腫、破潰等，如有異常及時(shí)報(bào)告。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上肢體伸展運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止腫物破裂或出血。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行授課，解答患者及家屬的疑問。發(fā)放健康教育資料，如腫瘤患者化療護(hù)理手冊(cè)疼痛管理指南等，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。經(jīng)過健康教育，患者及家屬能夠熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及護(hù)理措施，能夠正確進(jìn)行自我管理。（七）化療期間的護(hù)理干預(yù)患者于入院第14天開始行第1周期“紫杉醇脂質(zhì)體+ka鉑”方案化療?；熐?，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液10mg靜脈注射，苯海拉明注射液20mg肌肉注射，西咪替丁注射液0.4g靜脈滴注，預(yù)防紫杉醇脂質(zhì)體引起的過敏反應(yīng)。化療過程中，密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)。紫杉醇脂質(zhì)體輸注時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，前30分鐘內(nèi)輸注速度為10滴/分鐘，無不良反應(yīng)后調(diào)整為40滴/分鐘。ka鉑輸注時(shí)，注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液8mg靜脈注射，預(yù)防嘔吐?；熀螅笇?dǎo)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物排出。密切觀察患者血常規(guī)變化，化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每天1次，連用3天。第10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血常規(guī)恢復(fù)正常。患者化療期間出現(xiàn)輕微脫發(fā)，給予心理安慰，告知患者化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的形象。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛。同時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，如針對(duì)患者出現(xiàn)的便秘，給予乳果糖口服液及飲食指導(dǎo)，取得了良好的效果。2.心理護(hù)理方面：注重與患者的溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持。通過講解疾病知識(shí)、成功案例及請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。3.皮膚護(hù)理方面：提前采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥、使用皮膚保護(hù)劑等，避免了患者臀部皮膚出現(xiàn)壓瘡、破潰等損傷，保證了皮膚的完整性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在化療藥物不良反應(yīng)的具體應(yīng)對(duì)措施、患者出院后的長(zhǎng)期自我管理等方面講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在面對(duì)一些突發(fā)情況時(shí)仍存在困惑。2.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的個(gè)性化程度不夠：雖然為患者制定了飲食方案，但在根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣調(diào)整飲食方面做得還不夠，導(dǎo)致患者初期食欲改善不明顯。3.與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作不夠密切：在患者的治療和護(hù)理過程中，與營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)