小兒骨科重癥護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，3歲6個(gè)月，因“高處墜落致全身多處疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年6月15日14:30急診入院?；純合导抑袩o(wú)人看護(hù)時(shí)，從X樓陽(yáng)臺(tái)攀爬墜落至X樓雨棚，隨后滾落至地面。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急救途中患兒出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，持續(xù)約2分鐘后自行恢復(fù)，伴有煩躁哭鬧、面色蒼白、出冷汗。急診送入我院，入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。（二）現(xiàn)病史患兒入院查體：體溫36.8℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓92/60mmHg，體重15kg。頭面部可見(jiàn)散在皮膚擦傷，右側(cè)額部腫脹約3-×4-，觸痛明顯，無(wú)頭皮裂傷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸部活動(dòng)受限，無(wú)頸抵抗。胸廓對(duì)稱，左側(cè)胸部壓痛陽(yáng)性，可聞及雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，腰背部壓痛陽(yáng)性。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)大腿腫脹明顯，可觸及骨擦感，左小腿中段腫脹、畸形，觸痛劇烈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗。系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相符，能獨(dú)立行走，語(yǔ)言表達(dá)清晰。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）專科評(píng)估1.頭部評(píng)估：右側(cè)額部皮下血腫，大小約3-×4-，皮溫稍高，觸痛明顯，無(wú)頭皮裂傷及滲血。前囟已閉，顱縫無(wú)分離，頭圍48-，與年齡相符。患兒主訴頭痛，哭鬧時(shí)頭痛加劇，無(wú)嘔吐、抽搐。2.胸部評(píng)估：左側(cè)第5、6肋骨腋前線處壓痛陽(yáng)性，胸廓擠壓征陽(yáng)性，無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。雙肺呼吸音粗，呼吸頻率28次/分，血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)下）。3.脊柱四肢評(píng)估：脊柱無(wú)明顯畸形，腰3-5椎體棘突壓痛陽(yáng)性，四肢感覺(jué)正常。右側(cè)gu骨中段腫脹明顯，周徑較左側(cè)增粗2.5-，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限。左脛腓骨中段腫脹、成角畸形，周徑較右側(cè)增粗1.8-，觸痛劇烈，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫正常，末梢循環(huán)良好。（五）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，淋巴細(xì)胞比例25%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：右側(cè)額部皮下血腫，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。胸部CT示：左側(cè)第5、6肋骨骨折，無(wú)明顯移位，雙肺紋理增粗，未見(jiàn)肺挫傷及氣胸、血胸表現(xiàn)。脊柱MRI示：腰3-5椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，脊髓未見(jiàn)明顯損傷。骨盆X線片示：骨盆諸骨未見(jiàn)骨折征象。右側(cè)gu骨X線片示：右側(cè)gu骨中段橫形骨折，骨折端移位明顯，成角約30°。左脛腓骨X線片示：左脛腓骨中段斜形骨折，骨折端移位成角，累及髓腔。（六）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS），患兒頭部（3分）、胸部（3分）、脊柱（3分）、四肢（9分），ISS評(píng)分為16分，屬于中度創(chuàng)傷，但因患兒年齡小，代償能力差，且存在多部位骨折，潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，轉(zhuǎn)入小兒骨科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸部骨折導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、潛在出血有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與皮膚擦傷、骨折手術(shù)切口有關(guān)4.疼痛與骨折、軟組織損傷有關(guān)5.軀體活動(dòng)障礙與多部位骨折、制動(dòng)有關(guān)6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后高代謝、進(jìn)食困難有關(guān)7.焦慮（家屬）與患兒病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、**局部受壓有關(guān)9.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)10.知識(shí)缺乏（家屬）與對(duì)骨折護(hù)理、康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。2.患兒體液平衡，尿量維持在1-2ml/（kg·h），皮膚彈性好，無(wú)脫水征象。3.患兒皮膚擦傷愈合良好，手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。4.患兒疼痛得到有效控制，哭鬧減少，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分≤3分。5.患兒在制動(dòng)期間保持肢體功能位，未發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，骨折愈合良好。6.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定增長(zhǎng)，血清白蛋白、血紅蛋白在正常范圍。7.家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。8.患兒皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。9.患兒未發(fā)生廢用綜合征，骨折愈合后能逐步恢復(fù)正常活動(dòng)能力。10.家屬掌握骨折護(hù)理及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸功能維護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入；指導(dǎo)患兒有效咳嗽咳痰，避免劇烈哭鬧加重胸部損傷。2.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與體液管理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、心率、血壓，記錄24小時(shí)出入量；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度，評(píng)估脫水情況。3.感染防控：保持皮膚清潔干燥，每日消毒皮膚擦傷處；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)前備皮，術(shù)后定期更換切口敷料；監(jiān)測(cè)體溫4次/日，遵醫(yī)囑使用抗生素；保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣。4.疼痛管理：采用FLACC疼痛評(píng)分x每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚滴劑；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如安撫、玩具分散注意力、**局部冷敷等。5.體位護(hù)理與制動(dòng)：給予患兒舒適體位，頭部抬高15-30°，胸部骨折處墊軟枕固定；右側(cè)gu骨及左脛腓骨骨折采用皮牽引制動(dòng)，保持肢體于功能位，定時(shí)檢查牽引裝置，調(diào)整牽引重量（右側(cè)gu骨牽引重量1.5kg，左脛腓骨牽引重量1kg）。6.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患兒進(jìn)食情況，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等；少量多餐，每日5-6餐；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。7.家屬心理支持：主動(dòng)與家屬溝通，告知患兒病情變化及治療方案；耐心解答家屬疑問(wèn)，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)其信心。8.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，避免**局部長(zhǎng)期受壓；使用氣墊床，保持床單位清潔干燥、平整；觀察皮膚情況，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。9.功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下，于骨折穩(wěn)定后開始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等；逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，避免過(guò)度活動(dòng)影響骨折愈合。10.健康指導(dǎo)：向家屬講解骨折愈合過(guò)程、制動(dòng)的重要性；指導(dǎo)家屬正確喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理、體位更換方法；告知康復(fù)鍛煉的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院24小時(shí)內(nèi)）患兒入院后立即轉(zhuǎn)入PICU，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立兩路靜脈通路，一路用于補(bǔ)液，一路用于給藥。初始給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。密切觀察意識(shí)狀態(tài)，患兒入院后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚滴劑1.5ml（100mg/ml）口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分，哭鬧明顯減少。針對(duì)胸部骨折，給予左側(cè)胸部墊軟枕固定，限制胸廓活動(dòng)，避免骨折移位加重。每30分鐘監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況，未發(fā)現(xiàn)反常呼吸?；純喝朐汉?小時(shí)尿量為1.2ml/（kg·h），皮膚彈性好，無(wú)脫水征象，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C1g靜脈滴注，維持體液平衡。右側(cè)gu骨及左脛腓骨骨折行皮牽引制動(dòng)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行牽引操作，牽引前檢查皮膚情況，涂抹安息香酸酊保護(hù)皮膚，牽引后保持肢體于中立位，定時(shí)檢查牽引滑輪是否靈活、牽引重量是否合適，避免牽引繩受壓、扭曲。入院后6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白110g/L，較入院時(shí)略有下降，考慮創(chuàng)傷后少量出血，繼續(xù)密切觀察。（二）術(shù)前護(hù)理（入院第1-3天）患兒入院后完善術(shù)前檢查，如心電圖、心臟彩超、肺功能評(píng)估等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。皮膚準(zhǔn)備：清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，右側(cè)gu骨手術(shù)區(qū)域及左脛腓骨手術(shù)區(qū)域備皮，避免損傷皮膚。心理護(hù)理：患兒因陌生環(huán)境及疼痛出現(xiàn)恐懼情緒，護(hù)理人員通過(guò)玩玩具、講故事等方式分散其注意力，給予安撫抱抱，建立良好的護(hù)患關(guān)系。家屬因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患兒預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮，護(hù)理人員詳細(xì)告知手術(shù)方案、麻醉方式及術(shù)后護(hù)理措施，介紹成功案例，緩解家屬焦慮情緒。術(shù)前評(píng)估：患兒體溫36.7℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓95/62mmHg，血氧飽和度97%，疼痛評(píng)分2分，尿量1.5ml/（kg·h），各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，符合手術(shù)條件。（三）術(shù)后護(hù)理（術(shù)后第1-7天）1.生命體征監(jiān)測(cè)：患兒于入院第3天在全麻下行“右側(cè)gu骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左脛腓骨骨折切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)畢返回PICU。給予全麻術(shù)后護(hù)理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)顯示心率125次/分，呼吸25次/分，血壓90/58mmHg，血氧飽和度98%。每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征1次，2小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。2.切口護(hù)理：右側(cè)gu骨手術(shù)切口位于大腿外側(cè)，長(zhǎng)約8-，左脛腓骨手術(shù)切口位于小腿前外側(cè)，長(zhǎng)約5-，均用無(wú)菌敷料覆蓋，切口無(wú)滲血、滲液。術(shù)后6小時(shí)更換敷料1次，觀察切口情況，以后每日更換1次。保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免尿液、汗液污染切口。3.疼痛管理：術(shù)后患兒出現(xiàn)疼痛，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液2ml口服，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估疼痛1次，24小時(shí)后每4小時(shí)評(píng)估1次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，患兒疼痛控制良好，未出現(xiàn)劇烈哭鬧。4.引流管護(hù)理：術(shù)后右側(cè)gu骨切口處放置負(fù)壓引流管1根，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml，術(shù)后第2天引流液量減少至20ml，術(shù)后第3天拔除引流管。5.體位與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患兒翻身至健側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身1次，避免壓迫手術(shù)切口。術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次；術(shù)后第3天開始進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，指導(dǎo)患兒主動(dòng)收縮大腿肌肉，每次保持5秒，放松2秒，每組10次，每日3組。6.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)給予少量溫開水，無(wú)嘔吐、腹脹等不適，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、雞蛋羹等。術(shù)后第2天恢復(fù)正常飲食，給予魚肉泥、雞肉泥、蔬菜泥等高蛋白、高維生素食物，少量多餐，每日5-6餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察有無(wú)切口感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。每日監(jiān)測(cè)體溫4次，術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.5℃之間，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常。鼓勵(lì)患兒深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，給予霧化吸入每日2次，預(yù)防肺部感染。觀察下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓征象。（四）恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后第8天-出院）術(shù)后第8天，患兒病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。此時(shí)患兒手術(shù)切口愈合良好，已拆線，無(wú)紅腫、滲液。疼痛評(píng)分持續(xù)維持在0-1分，可自主進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及gu四頭肌收縮鍛煉。1.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患兒恢復(fù)情況，逐漸增加功能鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后第10天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，由護(hù)理人員協(xié)助患兒屈膝，每次屈膝角度增加5-10°，避免過(guò)度用力導(dǎo)致骨折移位。術(shù)后第14天開始進(jìn)行扶站訓(xùn)練，在護(hù)理人員保護(hù)下，讓患兒站立于床邊，每次5-10分鐘，每日2次，逐漸過(guò)渡到扶走訓(xùn)練。2.皮膚護(hù)理：患兒長(zhǎng)期臥床，繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，保持床單位清潔干燥。骨隆突部位涂抹潤(rùn)膚露，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。3.家屬培訓(xùn)：詳細(xì)向家屬講解家庭護(hù)理要點(diǎn)，包括體位更換方法、功能鍛煉步驟、切口護(hù)理注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患兒進(jìn)行功能鍛煉，如何觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、肢體腫脹等情況及時(shí)就醫(yī)。4.出院評(píng)估：患兒出院時(shí)體溫36.6℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重15.2kg，較入院時(shí)略有增加。血常規(guī)、血生化指標(biāo)均在正常范圍。右側(cè)gu骨及左脛腓骨X線片示：骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置正常，骨折線模糊。患兒可扶走，肢體活動(dòng)度良好，無(wú)明顯疼痛。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患兒的精心護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。患兒住院期間呼吸功能穩(wěn)定，未發(fā)生呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥；體液平衡，無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂；手術(shù)切口愈合良好，無(wú)感染征象；疼痛得到有效控制，患兒情緒穩(wěn)定；皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定增長(zhǎng)；家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理工作；患兒骨折愈合良好，出院時(shí)已能扶走，為后續(xù)康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）存在的問(wèn)題1.早期疼痛評(píng)估精準(zhǔn)度不足：患兒年齡小，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，早期采用FLACC評(píng)分x時(shí)，因患兒哭鬧不配合，評(píng)分存在一定誤差，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)機(jī)略有延遲。2.功能鍛煉依從性有待提高：術(shù)后恢復(fù)期，患兒因害怕疼痛，對(duì)功能鍛