2023年病歷書寫基本規(guī)范測試題（題庫）附答案

一、單選題：

1、主訴的寫作規(guī)定下列哪項不對的（D）

A.提醒疾病重要屬何系統(tǒng)B.提醒疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的也許D.指出疾

病發(fā)熱發(fā)展及預后

2、病程記錄書寫下列哪項不對的（D）

A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見

D.天天均應記錄一次

3、病歷書寫不對的的是（D）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完畢B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接受記錄有接受科室醫(yī)

師書寫D手術記錄凡參與手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不對的的是（A）

A.初次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需天天或隨

時記錄D.會診意見應記錄在病歷中

5、下列哪項不是手術批準書中包含的內(nèi)容（B）

A.術前修斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

D.患者簽署意見并署名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者署名

6、下列些關于搶救記錄敘述不對的的是（D）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記

錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：假如病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記

錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本規(guī)定（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除本來的筆跡C.應

當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，筆跡清楚，表述準確，語句通

順，標點對的

8、術后初次病程記錄完畢時限為（D）

A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻

9、問診對的的是（D）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你

覺得重要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完畢（A）

A.7天B.9天C.14天D.3天

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D）

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史

15、轉入記錄由轉入科室關師于患者轉入后（B）小時內(nèi)完畢

A.8小時B24小時.C.48小時.D.72小M

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程

A.3天B.1天C2天.D.4天

17、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結。

A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定期間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結

18.初次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完畢（D）后書寫。

A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻

20、科間會診一般應在（B）小時內(nèi)完畢。

A.24B.48C.72D.I0分鐘

I、平常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。

（D）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫平常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院小時內(nèi)完畢。（B）

A、24B、48C、36D、72

4、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內(nèi)據(jù)實

補記，并加以注明。（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2023年月日起施行c（C）

人、1月1日8、2月1日（2、3月1日口、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職

務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）

A、1B、2C、3D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長M間完畢（A）。

A、24B、48C、36D、72

8、對需取得患者書面批準方可進行的醫(yī)療活動，應當由（A）簽署知情批準書。

A、患者本人B、法定代理人C、患者授權的人員D、醫(yī)療機構負責人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄，記錄內(nèi)容不涉及

（B）.

A、病情變化B、輔助檢查結果C、診療措施D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不涉及（B）o

A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見D所采用的診療

措施及效11、主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容不涉及

(B)<>

A、查房醫(yī)師姓名B、技術職務C、補充的病史和體征D、診療計劃

12、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完畢，急會診時會診

醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結束后即刻完畢會診記錄。

A、10分鐘B、24小時-C、48小時D、30分鐘

13、手術清點記錄是指（D）對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當

在手術結束后即時完畢。

A、手術醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護士D、巡回護士

14、術后初次病程記錄完畢時限為（D）

A、術后6小時B、術后8小時C、術后10分鐘D、術后即

15、輸血治療知情批準書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽

署是否批準輸血的醫(yī)學文書。其內(nèi)容重要涉及（D）

A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關檢查結果D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史涉及下列哪匚項（ABDE）

A.傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,防止接種時及藥

物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應另立專業(yè)書寫（ABCE）

A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄D.階段小結E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除B.胃癌手術C.食道癌手術D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級護理的病人B.危重病人C.病情也許變化的病人D.當天術后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感

染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容涉及（ABCD）

A.發(fā)病情況重要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.隨著癥狀C.診療通過及結果D.與鑒別診

斷故意義的陽性或陰性結果E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式涉及（ABCD）

A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小

時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特取物品時，應記錄（ABCD）

A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地力二

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容涉及（ABCD）

A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡因素D.死亡診斷E.死亡時間

9、輸血治療之情批準書，記錄的內(nèi)容涉及（ABCDE）

A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關檢查

E.醫(yī)師署名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單

E.醫(yī)學影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及M）、（完整）、（規(guī)范）原

則。

2、病歷記錄中應另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）（轉入（接受記錄））（死亡記

錄）（專家查房及大會診記錄）。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保存原

記錄清楚、可辨.審閱完畢后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時

間）。

4、病歷書寫同一頁中，假如修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

5、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽

字。

四、判斷題:

I、醫(yī)囑內(nèi)容前應空兩格。（X）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（義）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（J）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加（"”）以示區(qū)別（X）

5、平常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，

但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（X）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡?月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以I：

專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（X）

7、病危（重）告知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由

患者署名的醫(yī)療文書。（J）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2全年以上才循序使用打印病歷。（X）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。

（X）

10、三級醫(yī)院留住觀測時訶不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（J）

1、急診病歷書寫就診時間應當具體屆時二（X）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小M制記錄。（V）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（義）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

（V）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書

寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（X）

6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)

師應當在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（X）

7、病危（重）告知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病

情，并由患方署名的醫(yī)療文書。（J）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取

消”字樣并署名。（X：

9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（X）

10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術通過、術中發(fā)現(xiàn)及解決等情況的

特殊記錄，應當在術后12小時內(nèi)完畢。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者署名。

（X）

II、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應

當復誦?遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（J）

12、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印筆跡應清楚易認，符

合病歷保存期限和復印的規(guī)定。（J）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（V）

14、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（J）

15、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，筆跡清楚，表達準確，語句通順，標點符

號隨意。（X）

16、病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關醫(yī)務人員署名。（J）

17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。

（X）

18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（X）

19、初次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者

入院8小時外完畢。（X）

20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（J）

21、病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠

筆。（J）

22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋本來的筆跡。（X）

23、主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。（V