急癥心肌梗死臨床診斷及治療操作指南心肌梗死（簡稱“心?！保┳鳛樾难芗卑Y中致死致殘率極高的疾病，其早期精準診斷與規(guī)范治療直接關(guān)乎患者預(yù)后。臨床工作中，需結(jié)合患者癥狀、輔助檢查及疾病演變規(guī)律，構(gòu)建“快速識別-精準診斷-高效干預(yù)”的診療鏈條，以降低不良事件風(fēng)險。一、臨床診斷要點（一）癥狀與體征識別心梗的癥狀表現(xiàn)存在個體差異，典型表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜、頸部放射，疼痛持續(xù)時間多超過30分鐘，休息或含服硝酸甘油無法緩解。但需警惕不典型癥狀：老年患者常以呼吸困難、乏力、意識模糊為首發(fā)表現(xiàn)；糖尿病患者因神經(jīng)病變可能無明顯疼痛，僅表現(xiàn)為胸悶、惡心；部分患者還可出現(xiàn)上腹部疼痛、牙痛等易混淆癥狀。體征方面，早期可無特異性表現(xiàn)，病情進展后可能出現(xiàn)心率增快或減慢、血壓升高或降低、第三心音奔馬律，合并心力衰竭時可見肺部啰音、頸靜脈怒張等。（二）輔助檢查策略1.心電圖（ECG）ST段抬高型心梗（STEMI）：特征性表現(xiàn)為至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V?-V?導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），常伴T波高尖或倒置、病理性Q波形成。需動態(tài)監(jiān)測心電圖變化，若首次ECG無典型表現(xiàn)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)重復(fù)檢查。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：多表現(xiàn)為ST段壓低（水平或下斜型≥0.1mV）、T波倒置（深度≥0.2mV），需結(jié)合心肌損傷標志物明確診斷。2.心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：是診斷心梗的“金標準”，發(fā)病后3-6小時開始升高，10-24小時達峰值，持續(xù)7-14天（cTnI）或10-21天（cTnT）。需動態(tài)監(jiān)測，若連續(xù)兩次檢測（間隔3-6小時）結(jié)果升高且有癥狀或心電圖改變，可確診。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病后4-6小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常，可用于判斷再梗死（再次升高提示血管再閉塞）。3.影像學(xué)與其他檢查超聲心動圖：可評估心室壁運動異常（如節(jié)段性運動減弱、消失或矛盾運動）、心功能及瓣膜情況，輔助鑒別其他心臟疾?。ㄈ缧募〔?、心包炎）。冠狀動脈CT血管成像（CCTA）/造影（CAG）：CCTA可作為疑似心梗的篩查手段，而CAG是診斷冠脈病變的“金標準”，同時可指導(dǎo)血運重建治療。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：心絞痛：疼痛持續(xù)時間短（＜15分鐘），含服硝酸甘油可緩解，心肌標志物正常。肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸痛伴咯血，D-二聚體升高，CT肺動脈造影可確診。主動脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛，向背部放射，雙側(cè)血壓差＞20mmHg，主動脈CTA可明確。急性心包炎：胸痛隨呼吸或體位改變，可聞及心包摩擦音，ECG呈廣泛ST段弓背向下抬高。二、治療操作規(guī)范（一）急救與早期處理1.現(xiàn)場與院前干預(yù)立即讓患者絕對臥床，保持環(huán)境安靜，吸氧（4-6L/min），舌下含服硝酸甘油（每5分鐘1片，最多3片），若無效且懷疑心梗，可給予嗎啡（2-5mg靜脈注射，必要時重復(fù)）緩解疼痛與焦慮。啟動急救系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧），記錄心電圖并傳輸至目標醫(yī)院，提前啟動導(dǎo)管室（針對STEMI患者）。2.入院后初始管理收入CCU，建立靜脈通路，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測。藥物治療：抗血小板：阿司匹林（300mg嚼服）聯(lián)合替格瑞洛（180mg口服）或氯吡格雷（300-600mg負荷量），除非有禁忌證?？鼓浩胀ǜ嗡兀ǜ鶕?jù)體重調(diào)整劑量，維持APTT50-70秒）或低分子肝素（如依諾肝素，皮下注射），NSTEMI患者優(yōu)先選擇后者。β受體阻滯劑：無禁忌證時（如心率＞60次/分、血壓＞90/60mmHg），盡早口服美托洛爾（25-50mg，每日2次），可降低心肌耗氧、減少心律失常。（二）再灌注治療策略1.STEMI的血運重建經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）：發(fā)病12小時內(nèi)（若仍有癥狀，可延長至24小時）的STEMI患者，應(yīng)作為首選（Door-to-Balloon時間＜90分鐘）。操作要點：選擇梗死相關(guān)動脈，行球囊擴張+支架植入，術(shù)中給予肝素抗凝（維持ACT250-300秒），術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。靜脈溶栓：適合無PCI條件或轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘的患者，發(fā)病12小時內(nèi)（若為前壁心梗、年齡＜75歲，可放寬至24小時）。常用藥物：阿替普酶（rt-PA，50-100mg，3小時內(nèi)輸注）、替奈普酶（TNK-tPA，單次靜脈注射）。溶栓后30-60分鐘評估：胸痛緩解、ST段回落≥50%、出現(xiàn)再灌注心律失常，提示溶栓成功，24小時內(nèi)盡早轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院行冠脈造影。急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：僅用于PCI失敗、多支血管嚴重病變或合并機械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）的患者，需在心臟團隊評估后實施。2.NSTEMI的血運重建中高?；颊撸ㄈ鏕RACE評分＞140、肌鈣蛋白升高、ST段壓低）應(yīng)在入院24-72小時內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況選擇PCI或CABG；低?；颊呖上人幬镏委?，擇期造影。（三）并發(fā)癥處理1.心律失常室性心律失常：頻發(fā)室早、室速可給予利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈注射，后靜脈滴注）；室顫立即電除顫（非同步，200-360J）。緩慢性心律失常：竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，可給予阿托品（0.5-1mg靜脈注射），無效時植入臨時起搏器。2.心力衰竭與心源性休克急性心衰：給予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射）、血管擴張劑（硝普鈉，從5μg/min開始滴定），必要時使用正性肌力藥（多巴胺、左西孟旦）。心源性休克：在升壓（去甲腎上腺素，0.05-0.3μg/kg·min）的同時，盡早行機械循環(huán)支持（如IABP、ECMO），并緊急血運重建。3.機械并發(fā)癥室間隔穿孔、乳頭肌斷裂：需急診外科手術(shù)修復(fù)，術(shù)前可使用血管活性藥物維持循環(huán)。（四）二級預(yù)防與康復(fù)藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y??抑制劑）至少12個月，之后單藥抗血小板；β受體阻滯劑、ACEI/ARB（或ARNI）、他汀類藥物長期使用，控制血壓（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）。生活方式干預(yù)：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，規(guī)律運動（病情穩(wěn)定后逐步從床邊活動過渡到有氧運動，每周150分鐘），控制體重（BMI18.5-24.9kg/m2）。定期隨訪：出院后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查心電圖、心肌標志物、超聲心動圖，每年行冠脈CT或造影評估血管情況。三、臨床決策要點心梗診療需遵循“時間就是心肌，時間就是生命”的原則：診斷環(huán)節(jié)：重視不典型癥狀，動態(tài)結(jié)合心電圖與心肌標志物，避免漏診誤診。治療環(huán)節(jié)：STEMI優(yōu)先選擇PCI，無條件時盡早溶栓；NSTEMI根據(jù)危險分層決定血