根治性胰十二指腸切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，58歲，因“上腹部隱痛3個月，加重伴皮膚、鞏膜黃染1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波動在6.5-8.0mmol/L；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，與進食無關(guān)，未予重視。1周前上述疼痛加重，伴皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，同時出現(xiàn)乏力、食欲減退，體重較前1個月下降約5kg。為求進一步診治來我院，門診查肝功能：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素89.3μmol/L，間接膽紅素39.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶385U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶452U/L；腫瘤標志物：CA19-9456.3U/ml，CEA5.2ng/ml；腹部超聲提示：胰頭區(qū)可見一大小約3.5-×2.8-低回聲占位，邊界不清，主胰管擴張，直徑約0.8-，肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大。門診以“胰頭占位性病變”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓1x/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板215×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。2.影像學檢查：腹部增強CT（2025年3月10日）：胰頭區(qū)見一不規(guī)則軟組織密度灶，大小約3.8-×3.0-，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，邊界欠清，侵犯胰周脂肪間隙，主胰管擴張，直徑約0.9-，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管直徑約1.8-，膽囊增大，壁不厚，腔內(nèi)未見結(jié)石。胰腺周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾未見明顯轉(zhuǎn)移灶。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。3.內(nèi)鏡檢查：電子十二指腸鏡（2025年3月12日）：十二指腸降部可見乳頭腫大，表面黏膜充血水腫，開口狹窄，行ERCP檢查，造影示肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段梗阻，胰管擴張，于膽總管內(nèi)放置塑料支架1枚（直徑8.5Fr，長度10-），術(shù)后患者黃疸癥狀略有緩解。4.病理檢查：超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）（2025年3月13日）：病理提示胰腺導管腺癌，中分化。（五）病情診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.胰頭導管腺癌（T2N0M0，ⅡA期）；2.2型糖尿病；3.高血壓病2級（很高危組）；4.梗阻性黃疸。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標（1）患者黃疸癥狀得到緩解，肝功能指標逐漸改善，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。（2）患者血糖、血壓控制在手術(shù)可耐受范圍，空腹血糖≤8.0mmol/L，血壓≤140/90mmHg。（3）患者營養(yǎng)狀況得到改善，BMI維持或提升至≥21kg/m2，白蛋白≥35g/L。（4）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護理。2.護理計劃（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、黃疸變化，觀察皮膚、鞏膜黃染程度，記錄尿色、大便顏色變化；定期復查肝功能、膽紅素、電解質(zhì)等指標，評估黃疸緩解情況。（2）血糖、血壓管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每日測量血壓2次，根據(jù)結(jié)果及時與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。（3）營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、低脂飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，補充維生素K1改善凝血功能。（4）心理護理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式、術(shù)后護理要點及預后，緩解其焦慮、恐懼情緒，鼓勵患者積極面對疾病。（5）術(shù)前準備：完成術(shù)前各項檢查，如心電圖、肺功能等；術(shù)前1日進行皮膚準備、腸道準備，術(shù)前禁食禁水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.短期護理目標（術(shù)后1-7天）（1）患者生命體征平穩(wěn)，無休克、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。（2）各引流管通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量正常，無管道脫落、堵塞等情況。（3）患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。（4）患者未發(fā)生胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。（5）患者胃腸功能逐漸恢復，術(shù)后3-5天肛門排氣，開始進食流質(zhì)飲食。2.長期護理目標（術(shù)后8天-出院）（1）患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，能正常進食半流質(zhì)或軟食，體重穩(wěn)定或略有增加。（2）患者血糖控制良好，掌握胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧。（3）患者掌握引流管護理方法及自我觀察要點，無管道相關(guān)并發(fā)癥。（4）患者能逐漸下床活動，活動耐力逐漸提高。（5）患者及家屬掌握術(shù)后康復知識及出院后注意事項，順利出院。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.黃疸護理：患者入院時存在中度梗阻性黃疸，已行ERCP+膽道支架置入術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿注射液465mgivgttqd）及熊去氧膽酸膠囊（250mgpotid）治療。每日觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度，記錄尿色、大便顏色變化，術(shù)后3天復查肝功能：總膽紅素78.2μmol/L，直接膽紅素52.1μmol/L，間接膽紅素26.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶125U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶98U/L，堿性磷酸酶285U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320U/L，黃疸癥狀較前緩解。2.血糖、血壓管理：患者有2型糖尿病病史，入院后監(jiān)測空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片調(diào)整為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，3天后空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L。高血壓方面，繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgqd，每日測量血壓2次，血壓維持在130-140/80-85mmHg。3.營養(yǎng)支持：患者BMI20.9kg/m2，白蛋白34g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。給予高蛋白、高熱量、低脂飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品等，每日熱量攝入約1800kcal。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液（20AA）250mlivgttqd、脂肪乳注射液（20%）250mlivgttqd營養(yǎng)支持，同時補充維生素K1注射液10mgimqd，預防凝血功能異常。術(shù)前1天復查白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況較前改善。4.心理護理：患者因?qū)膊☆A后及手術(shù)風險擔憂，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分65分。責任護士主動與患者及家屬溝通，詳細講解胰頭癌的治療x、根治性胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)方式、術(shù)后恢復過程及成功案例，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持。同時指導家屬多陪伴、關(guān)心患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前1天再次評估SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成心電圖、肺功能、心臟彩超等術(shù)前檢查，結(jié)果均正常。術(shù)前1日進行皮膚準備，范圍包括上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，剃除毛發(fā)，并用肥皂水清潔皮膚。腸道準備：術(shù)前1日午餐后口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2000ml，分2次服用，間隔1小時，服用后觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮片5mgpo，保證患者睡眠質(zhì)量。術(shù)晨留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt預防感染。（二）術(shù)后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月18日在全麻下行根治性胰十二指腸切除術(shù)（Wh-ple術(shù)），手術(shù)時長5小時，術(shù)中出血量約400ml，輸注紅細胞懸液2U，血漿200ml。術(shù)后返回ICU監(jiān)護，給予呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄1次。術(shù)后2小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧（3L/min）。術(shù)后24小時轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每1小時1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次。2.引流管護理：術(shù)后患者留置胃管、尿管、胰管引流管、膽腸吻合口引流管、腹腔引流管（左右各1根）共6根引流管。護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，妥善固定各引流管，標明引流管名稱、留置日期，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。（1）胃管：術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，引流液為墨綠色胃液，量逐漸減少，術(shù)后3天引流液約50ml/日，患者肛門排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）尿管：術(shù)后監(jiān)測尿量，保持尿量≥30ml/h，術(shù)后第2天患者能自行排尿，遵醫(yī)囑拔除尿管。（3）胰管引流管：引流液為無色透明液體，術(shù)后1-3天量約100-150ml/日，之后逐漸減少，術(shù)后1周引流液約30ml/日，復查淀粉酶正常，遵醫(yī)囑夾閉胰管引流管，觀察患者無腹痛、發(fā)熱等不適，術(shù)后2周拔除。（4）膽腸吻合口引流管：引流液為金黃色膽汁，術(shù)后1-3天量約200-300ml/日，之后逐漸減少，術(shù)后2周夾閉引流管，患者無黃疸、腹痛等不適，術(shù)后3周拔除。（5）腹腔引流管：左側(cè)引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后1-2天量約100-150ml/日，之后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量逐漸減少，術(shù)后1周拔除；右側(cè)引流液為淡黃色清亮液體，術(shù)后1-3天量約50-80ml/日，術(shù)后10天拔除。3.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100mgivgttq12h止痛治療。護理過程中采用數(shù)字評分法（VAS）每4小時評估患者疼痛程度，觀察止痛藥物效果及不良反應。術(shù)后24小時患者VAS評分降至3分，術(shù)后48小時改為口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gpoq12h），術(shù)后3天患者疼痛明顯緩解，VAS評分≤2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。4.并發(fā)癥預防與護理：（1）胰瘺：胰瘺是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，術(shù)后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，監(jiān)測胰管引流液淀粉酶含量，術(shù)后1、3、5、7天分別復查胰液淀粉酶，結(jié)果均在正常范圍（0-96U/L）。同時保持胰管引流管通暢，避免引流不暢導致胰液積聚。（2）膽瘺：觀察膽腸吻合口引流液顏色、性質(zhì)、量，監(jiān)測膽紅素水平，術(shù)后患者膽瘺引流液為金黃色膽汁，無異常增多，膽紅素逐漸下降，未發(fā)生膽瘺。（3）腹腔感染：監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后3天患者體溫波動在37.3-37.8℃，考慮為吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫，多飲水，術(shù)后4天體溫恢復正常。保持腹腔引流管通暢，觀察引流液有無異味、渾濁，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標，結(jié)果均正常，未發(fā)生腹腔感染。（4）消化道出血：觀察患者胃管引流液有無血性液體，大便顏色是否變黑，監(jiān)測血壓、心率變化，術(shù)后患者胃管引流液為墨綠色胃液，大便為黃色軟便，未發(fā)生消化道出血。（5）血糖異常：術(shù)后患者改為胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，術(shù)后1周患者血糖控制在6.0-8.0mmol/L，改為門冬胰島素30注射液餐前皮下注射，指導患者及家屬掌握胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液等，保證每日熱量攝入約1500kcal。術(shù)后3天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后5天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加進食量。術(shù)后1周患者能正常進食半流質(zhì)飲食，停止腸外營養(yǎng)支持，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后2周患者改為軟食，如饅頭、米飯、魚肉、蔬菜等，營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重較術(shù)后1周增加1kg。6.活動指導：術(shù)后早期協(xié)助患者床上活動，如翻身、四肢屈伸運動，每2小時1次，預防壓瘡及深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，床邊站立，術(shù)后第3天在護士陪同下下床活動，初始活動時間10-15分鐘，每日2次，逐漸增加活動時間及活動量。術(shù)后1周患者能自主下床活動，活動時間每次30-40分鐘，每日3-4次，活動耐力逐漸提高。（三）出院前護理干預1.健康指導：（1）飲食指導：告知患者進食高蛋白、高熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物，戒煙戒酒。（2）血糖管理：指導患者繼續(xù)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑注射胰島素，定期復查血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，避免低血糖發(fā)生。（3）活動指導：告知患者出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動及重體力勞動，適當進行散步、太極拳等輕度運動，促進康復。（4）傷口護理：指導患者保持手術(shù)切口清潔干燥，避免抓撓，術(shù)后14天拆線，拆線后觀察切口有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時就醫(yī)。（5）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物、腹部超聲等檢查，了解病情恢復情況。2.心理支持：出院前與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，告知患者術(shù)后定期復查的重要性，增強其康復信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前黃疸護理針對性強：患者入院時存在中度梗阻性黃疸，及時行ERCP+膽道支架置入術(shù)緩解黃疸，并給予保肝藥物治療，定期復查肝功能，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，術(shù)后黃疸逐漸消退，肝功能恢復良好。2.引流管護理規(guī)范到位：術(shù)后患者留置多根引流管，護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，妥善固定引流管，準確記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，未發(fā)生管道脫落、堵塞及感染等并發(fā)癥，為患者術(shù)后恢復提供了保障。3.并發(fā)癥預防措施有效：術(shù)后密切觀察患者病情變化，針對胰瘺、膽瘺、腹腔感染等常見并發(fā)癥制定了詳細的預防與護理措施，定期監(jiān)測相關(guān)指標，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后恢復順利。4.營養(yǎng)支持循序漸進：術(shù)后根據(jù)患者胃腸功能恢復情況，逐漸從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，從流質(zhì)飲食過渡到軟食，保證了患者營養(yǎng)攝入，促進了患者康復，患者術(shù)后營養(yǎng)