——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院護理請示報告制度護理請示報告制度是保障護理工作規(guī)范開展、及時化解風險、高效調(diào)配資源的重要管理機制，通過明確“需請示報告的情形、流程及時限”，可實現(xiàn)“重大事項不遺漏、緊急情況快響應、關鍵決策有依據(jù)”。為契合三級甲等醫(yī)院精細化護理管理目標，依據(jù)《醫(yī)療機構護理質(zhì)量管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法規(guī)，結合臨床實際，明確護理工作中需請示報告的具體情形、執(zhí)行標準與保障措施，確保護理工作“有章可循、有報必應、有責可追”。具體制度如下：一、總則：請示報告制度核心目標與原則1.核心目標建立“分類清晰、流程規(guī)范、響應及時”的護理請示報告體系，通過對“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、安全風險、資源需求、人員管理”等事項的請示報告，實現(xiàn)“風險早發(fā)現(xiàn)、資源快調(diào)配、決策科學高效”，保障患者安全與護理工作有序開展。2.核心原則及時報告原則：緊急事項（如傳染病暴發(fā)、重大搶救）需“立即報告”，一般事項（如儀器請購）需“按規(guī)定時限報告”，嚴禁拖延、隱瞞；分級報告原則：按“事項嚴重程度、涉及范圍”確定報告層級（如科室→護理部→院領導），避免層級混亂導致響應滯后；內(nèi)容詳實原則：報告需“客觀、準確、完整”，明確“事項時間、地點、具體情況、已采取措施、需求”，為決策提供充分依據(jù)；閉環(huán)管理原則：報告后需跟蹤“處理進展與結果”，確?！罢埵居信鷱?、報告有反饋”，避免事項懸而未決。二、請示報告具體情形與執(zhí)行標準（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件與重大搶救相關事項1.情形界定包括“收治甲類傳染病（如鼠疫、霍亂）或衛(wèi)生行政部門指定上報的乙類甲管傳染病（如傳染性非典型肺炎）、發(fā)生群傷事件（如重大交通事故、集體中毒、嚴重工傷導致3人及以上受傷）、需緊急調(diào)動護理人員跨科室/跨片區(qū)參與搶救”。2.執(zhí)行標準報告主體與時限：由科室護士長（或當班最高職稱護士）作為第一報告人，發(fā)現(xiàn)事項后“立即（5分鐘內(nèi)）”向護理部應急管理組報告，同時上報醫(yī)院公共衛(wèi)生科（傳染病相關）、醫(yī)務科（群傷搶救相關）；若涉及“30人及以上群傷”或“甲類傳染病”，需同步報告院領導（分管醫(yī)療副院長）。報告內(nèi)容：需明確“事項類型（如‘重大交通事故群傷’）、發(fā)生時間地點（如‘XX路與XX路交叉口，14:30發(fā)生’）、涉及人數(shù)（如‘受傷15人，其中3人危重’）、已采取措施（如‘已開放2個搶救單元，調(diào)配5名護士參與’）、需求（如‘需再調(diào)配10名護士，補充搶救藥品’）”。后續(xù)跟進：護士長需“每30分鐘”向護理部更新進展（如“新增2名危重患者，需呼吸機支持”），直至事件處置完畢；護理部需協(xié)調(diào)資源（如跨科室調(diào)派護士、聯(lián)系藥房補充物資），并及時向報告人反饋“資源調(diào)配結果”（如“10名護士已到位，藥品10分鐘內(nèi)送達”）。（二）特殊患者與安全風險相關事項1.情形界定包括“收治有明確自殺跡象（如言語流露自殺想法、藏有自殺工具）的患者、涉及法律問題（如涉嫌刑事案件受傷、需配合警方調(diào)查）或政治問題的患者、發(fā)生醫(yī)療糾紛（如患者家屬投訴護理服務并提出賠償）、護理意外事件（如患者跌倒導致骨折、輸液器斷裂引發(fā)空氣栓塞）、嚴重護理差錯（如輸錯血、發(fā)錯藥導致患者出現(xiàn)不良反應）、輸液輸血反應（如過敏性休克、溶血反應）、院內(nèi)發(fā)生壓瘡（Ⅱ期及以上）、暴發(fā)院內(nèi)感染（如同一病區(qū)3天內(nèi)出現(xiàn)5例及以上同類感染病例）、其他潛在嚴重影響患者安全的問題（如患者走失、墜床風險極高）”。2.執(zhí)行標準報告主體與時限：緊急風險（如自殺跡象、輸液輸血反應、嚴重差錯）：當班護士需“立即（3分鐘內(nèi)）”報告護士長，護士長核實后“10分鐘內(nèi)”上報護理部質(zhì)控組；若引發(fā)患者家屬激烈情緒（如爭吵、鬧事），需同步報告醫(yī)院保衛(wèi)科。一般風險（如院內(nèi)壓瘡、普通糾紛）：護士長需在“發(fā)現(xiàn)后1小時內(nèi)”上報護理部，涉及院內(nèi)感染的需同時報醫(yī)院感染管理科。報告內(nèi)容：需包含“患者基本信息（姓名、床號、診斷）、事項詳情（如‘患者15:00自行下床跌倒，左髖部疼痛，X線提示骨折’）、已采取措施（如‘制動、聯(lián)系骨科會診、安撫家屬’）、當前狀態(tài)（如‘患者生命體征平穩(wěn)，家屬情緒稍有緩和’）”；涉及糾紛或差錯的，需附“護理記錄復印件、現(xiàn)場照片（如壓瘡部位）”等佐證材料。后續(xù)跟進：護理部接到報告后，需“1小時內(nèi)”介入（如派質(zhì)控專員到科室核查），指導科室制定“風險管控措施”（如對自殺患者實行24小時專人看護）；對糾紛或差錯，需按《護理缺陷糾紛處理流程》組織調(diào)查，3個工作日內(nèi)反饋“處理意見”（如“差錯定性為嚴重差錯，當事人停崗培訓”）。（三）物資與藥品安全相關事項1.情形界定包括“貴重器材（如呼吸機、除顫儀、PICC置管套件）損壞或丟失、毒麻精藥品（如嗎啡、哌替啶）損壞（如安瓿破碎）或丟失、發(fā)現(xiàn)成批藥品（如同一批次頭孢類抗生素）、醫(yī)療用品（如輸液器、注射器）存在質(zhì)量問題（如漏液、包裝破損）”。2.執(zhí)行標準報告主體與時限：由物資管理員（或當班護士）發(fā)現(xiàn)后“立即（10分鐘內(nèi)）”報告護士長，護士長核實后“30分鐘內(nèi)”上報護理部物資管理組；涉及毒麻精藥品的需同步報醫(yī)院藥學部，涉及質(zhì)量問題的需報設備科/采購科。報告內(nèi)容：需明確“物資/藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量（如‘呼吸機1臺，型號XX，于10:00使用時出現(xiàn)故障’）、損壞/丟失原因（如‘操作不當導致部件損壞、交接班時發(fā)現(xiàn)丟失’）、質(zhì)量問題具體表現(xiàn)（如‘輸液器刻度不準確，已發(fā)現(xiàn)3個存在問題’）、已采取措施（如‘暫停使用該批次輸液器，封存剩余物資’）”。后續(xù)跟進：護理部需協(xié)調(diào)“維修（如聯(lián)系廠家維修呼吸機）、補發(fā)（如補充丟失的毒麻藥品）、溯源（如聯(lián)合設備科調(diào)查質(zhì)量問題原因）”，并在24小時內(nèi)反饋“處理進展”（如“廠家維修人員明日到院，臨時調(diào)配1臺呼吸機應急”）；對丟失的毒麻藥品，需配合藥學部、保衛(wèi)科開展調(diào)查，若涉及違規(guī)操作，按醫(yī)院規(guī)定追責。（四）資源需求與制度流程相關事項1.情形界定包括“請購較貴重護理儀器（單價≥5000元，如智能輸液泵、床旁監(jiān)護儀）、用具及侵入性護理用品（如一次性活檢針、血液透析管路）、首次開展護理新技術（如超聲引導下靜脈穿刺、延續(xù)性護理服務）、創(chuàng)新護理用具首次在臨床應用（如自制防壓瘡墊）、增補或修改護理規(guī)章制度（如更新《護理查對制度》）、技術操作常規(guī)（如修訂《PICC維護流程》）”。2.執(zhí)行標準報告主體與時限：由科室護士長（或護理骨干）牽頭，按“事項類型”提交書面請示報告：儀器/用品請購：需在“計劃使用前1個月”向護理部物資管理組提交《護理物資請購申請表》，附“請購理由（如‘現(xiàn)有監(jiān)護儀老化，無法滿足危重患者監(jiān)測需求’）、預算金額、預期使用效果”。新技術/新用具應用：需在“開展前2周”向護理部業(yè)務管理組提交《護理新技術臨床應用請示》，附“技術操作規(guī)范、風險評估報告（如‘超聲引導穿刺可能存在的血管損傷風險及防范措施’）、培訓計劃”。制度/常規(guī)修訂：需在“擬實施前1周”向護理部質(zhì)控組提交《護理制度修訂請示》，附“修訂前后對比稿、修訂依據(jù)（如‘根據(jù)最新臨床指南更新’）、科室討論意見”。審批流程：護理部接到請示后，需在“5個工作日內(nèi)”組織評審（如邀請專家評估新技術可行性、聯(lián)合財務科審核請購預算），通過后報院領導（涉及大額資金需報院長辦公會）審批，審批結果需“3個工作日內(nèi)”反饋科室；未通過的需說明原因（如“預算超支，建議調(diào)整型號”）。（五）人員管理相關事項1.情形界定包括“護士因公出差（如參加全國護理學術會議）、院外進修學習（時長≥1個月）、科室接受非常規(guī)來院進修（如其他醫(yī)院非合作單位派護士進修）、參觀的護理人員（如超過10人以上的參觀團）、護士發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷、接觸患者血液黏膜）”。2.執(zhí)行標準報告主體與時限：因公出差/進修：護士需在“收到通知后3個工作日內(nèi)”向科室護士長提交書面申請，護士長審核后“1周內(nèi)”上報護理部人力資源組，附“出差/進修通知、科室工作安排（如‘由XX護士暫代其職責’）”。非常規(guī)進修/參觀：科室需在“接收前1周”向護理部人力資源組提交《護理人員進修/參觀請示》，附“對方單位介紹信、進修/參觀計劃（如‘進修內(nèi)容為ICU護理，時長3個月’）、科室接待方案”。職業(yè)暴露：護士需“立即（15分鐘內(nèi)）”報告護士長，護士長核實后“30分鐘內(nèi)”上報護理部職業(yè)防護組，同步聯(lián)系醫(yī)院感染管理科進行暴露后處置（如“針刺傷后立即擠血、消毒，評估是否需接種乙肝疫苗”）。后續(xù)管理：護理部需對“出差/進修人員”進行跟蹤（如“進修結束后要求提交學習總結，在全院分享經(jīng)驗”），對“進修/參觀人員”進行資質(zhì)審核（如“核實進修護士執(zhí)業(yè)證書”），對“職業(yè)暴露護士”進行后續(xù)健康監(jiān)測（如“定期復查肝功能”），并記錄相關情況。（六）其他重大問題1.情形界定包括“護士與患者/家屬發(fā)生嚴重沖突（如肢體接觸、言語辱罵）、護理工作中出現(xiàn)的其他重大問題（如科室集體罷工、護理數(shù)據(jù)嚴重造假）”。2.執(zhí)行標準報告主體：護士長需“立即”向護理部主任報告，同時上報院領導（分管護理副院長）。報告內(nèi)容：需明確“問題發(fā)生時間、具體經(jīng)過、已采取的控制措施（如‘已安撫家屬情緒，將沖突護士調(diào)離崗位’）”。處置要求：護理部需“2小時內(nèi)”到現(xiàn)場處置，聯(lián)合相關部門（如保衛(wèi)科、法務部）化解矛盾，避免事態(tài)擴大，處置結果需“24小時內(nèi)”向院領導匯報。三、保障措施：確保請示報告制度落地見效（一）培訓與宣導1.每年開展“護理請示報告制度專項培訓”，覆蓋全院護士長與護士，培訓內(nèi)容包括“報告情形識別、流程時限、報告內(nèi)容撰寫規(guī)范”，采用“案例教學”（如“模擬職業(yè)暴露后如何快速報告”）提升實操能力，培訓后需考核，合格后方可上崗。2.護理部需在“護士站、護理管理系統(tǒng)”公示《護理請示報告流程手冊》，明確“各情形報告層級、聯(lián)系人、聯(lián)系電話”（如“傳染病報告聯(lián)系公共衛(wèi)生科XXX，電話XXX”），方便護士隨時查閱。（二）監(jiān)督與考核1.護理部每月抽查“科室請示報告記錄”，檢查“是否存在應報未報、超時報告、內(nèi)容不完整”等問題（如“院內(nèi)壓瘡未按規(guī)定時限上報”），對違規(guī)科室/個人給予“通報批評”，并督促整改。2.將“請示報告執(zhí)行情況”納入“護士長月度考核、科室護理質(zhì)量年度考核”，占考核權重的15%；對“報告及時、內(nèi)容詳實、處置配合度高”的科室，給予“績效獎勵、評優(yōu)優(yōu)先”；對“隱瞞不報、拖延報告導致不良后果”的（如“未報告?zhèn)魅静е乱咔閿U散”），按醫(yī)院《護理安全責任追究辦法》從嚴處理，直至追究法律責任。（三）反饋與改進1.護理部需建立“請示報告反饋臺賬”，對“每一項請示報告”的“接收時間、審批進度、反饋時間”進行記錄，確?！伴]環(huán)管理”；定期（每季度）分析“請示報告數(shù)據(jù)”（如“職業(yè)暴露報告占比、儀器請購通過率”），查找“制度執(zhí)行中的問題”（如“報告流程繁瑣導致超時”），及時優(yōu)化（如“簡化小額儀器請購審批環(huán)