經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，65歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴右上腹隱痛1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，無(wú)瘙癢、發(fā)熱，未予重視。1周前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射性疼痛，伴食欲減退、惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血、黑便。近1周體重下降約3kg。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診查肝功能：總膽紅素189μmol/L，直接膽紅素132μmol/L，間接膽紅素57μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶256U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶189U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L；腹部超聲提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑約1.8-，下段顯示不清，膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.2-×0.8-，后方伴聲影。門(mén)診以“梗阻性黃疸、膽囊結(jié)石”收入我科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝功能：總膽紅素205μmol/L，直接膽紅素148μmol/L，間接膽紅素57μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶205U/L，堿性磷酸酶410U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶480U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原5.2ng/mL（參考值0-5ng/mL），甲胎蛋白8.5ng/mL（參考值0-20ng/mL），CA19-9120U/mL（參考值0-37U/mL）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，以肝內(nèi)膽管為主，呈“軟藤征”，膽總管下段見(jiàn)一大小約1.5-×1.2-的軟組織密度影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，考慮膽管癌可能；膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)石；肝臟形態(tài)、大小正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，未見(jiàn)明顯占位性病變；胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常；腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。磁共振胰膽管成像（MRCP）示：肝內(nèi)外膽管廣泛擴(kuò)張，膽總管下段狹窄，狹窄段長(zhǎng)約1.0-，近端膽管擴(kuò)張明顯，膽囊增大，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)結(jié)石影，符合梗阻性黃疸表現(xiàn)。（五）病情診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.梗阻性黃疸（膽管癌可能性大）；2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與膽管梗阻、炎癥刺激有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚黃染、瘙癢有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、惡心嘔吐、膽汁排泄受阻致消化吸收障礙有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、手術(shù)方式及預(yù)后未知有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、引流管堵塞或脫落等。6.知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分。2.患者皮膚保持完整，無(wú)破損、感染發(fā)生。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐步回升。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。6.患者及家屬掌握PTCD術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（三）護(hù)理措施框架1.術(shù)前護(hù)理：包括心理護(hù)理、病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備（完善檢查、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、用藥準(zhǔn)備等）、健康指導(dǎo)。2.術(shù)后護(hù)理：包括病情觀察（生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀變化等）、引流管護(hù)理（固定、通暢、觀察引流液、無(wú)菌操作等）、并發(fā)癥護(hù)理（出血、感染、膽瘺等）、基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等）、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)指導(dǎo)。3.出院指導(dǎo)：包括引流管自我護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間及異常情況處理等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者因皮膚黃染進(jìn)行性加重、右上腹疼痛及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、PTCD手術(shù)的目的、方法、過(guò)程、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，展示成功案例，緩解患者的焦慮情緒。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其治療信心。通過(guò)心理干預(yù)后，患者焦慮評(píng)分從入院時(shí)的7分（焦慮自評(píng)xSAS）降至4分，能積極配合治療。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫變化，警惕感染發(fā)生；觀察皮膚、鞏膜黃染的程度及變化，記錄尿色、糞色情況；關(guān)注患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如間苯三酚80mg加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注），并觀察用藥效果?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)腹痛加劇，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑予上述藥物后30分鐘，疼痛緩解，VAS評(píng)分降至2分。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等術(shù)前相關(guān)檢查，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求?；颊吣δ苷?，心電圖示竇性心律，胸片未見(jiàn)明顯異常。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔穿刺部位（右側(cè)季肋區(qū)）皮膚，剃除毛發(fā)，并用碘伏消毒，預(yù)防術(shù)后感染。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，減少術(shù)中嘔吐及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（4）用藥準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注）預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)患者用藥后的反應(yīng)，無(wú)過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生。（5）其他：準(zhǔn)備好術(shù)中所需的搶救藥品及器械，如止血藥、升壓藥、吸引器等；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽，以便配合手術(shù)操作。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解PTCD術(shù)前的注意事項(xiàng)，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備的目的等；指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，更換寬松舒適的衣物；告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及配合方法，如保持固定體位，避免隨意移動(dòng)。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者返回病房，予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測(cè)量1次，連續(xù)6小時(shí)，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)24小時(shí)，之后根據(jù)病情改為每4小時(shí)測(cè)量1次。術(shù)后2小時(shí)患者體溫升至37.8℃，考慮為吸收熱，予物理降溫（溫水擦?。┖?小時(shí)，體溫降至37.2℃。（2）意識(shí)狀態(tài)觀察：觀察患者神志、精神狀態(tài)，警惕肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后神志清楚，精神狀態(tài)良好。（3）癥狀變化觀察：觀察患者皮膚、鞏膜黃染的消退情況，術(shù)后第1天復(fù)查肝功能，總膽紅素降至156μmol/L，直接膽紅素108μmol/L，黃染程度較前減輕；觀察腹痛、惡心嘔吐等癥狀是否緩解，患者術(shù)后未再出現(xiàn)明顯腹痛及惡心嘔吐。2.引流管護(hù)理：（1）固定：妥善固定PTCD引流管，采用高舉平臺(tái)法固定于右側(cè)腹壁，避免引流管扭曲、受壓、脫落。告知患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免牽拉。（2）通暢：保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管（每2-3小時(shí)擠壓1次），防止引流液凝固堵塞管道。觀察引流管是否有打折、受壓情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（3）觀察引流液：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。術(shù)后當(dāng)天引流液為深黃色膽汁樣液體，量約300mL；術(shù)后第1天引流液量約450mL，顏色稍變淡；術(shù)后第3天引流液量約350mL，顏色為淡黃色。如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量突然增多或減少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）無(wú)菌操作：更換引流袋時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每周更換2次引流袋，更換前后洗手，用碘伏消毒引流管接口處，避免感染。（5）拔管護(hù)理：告知患者引流管不可自行拔除，待病情穩(wěn)定、黃疸消退、膽道梗阻解除后，由醫(yī)生評(píng)估后決定拔管時(shí)間。3.并發(fā)癥護(hù)理：（1）出血：出血是PTCD術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，觀察患者有無(wú)頭暈、心慌、面色蒼白、血壓下降等出血表現(xiàn)。術(shù)后穿刺部位予沙袋壓迫6小時(shí)，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便，防止腹壓增高導(dǎo)致出血?；颊咝g(shù)后穿刺部位無(wú)明顯滲血，血壓穩(wěn)定。（2）感染：術(shù)后密切觀察患者體溫變化及穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素3天。保持穿刺部位清潔干燥，如有滲液及時(shí)更換敷料。患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，穿刺部位無(wú)感染表現(xiàn)。（3）膽瘺：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）及腹腔積液等膽瘺表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行腹部超聲檢查明確診斷?；颊咝g(shù)后未發(fā)生膽瘺。（4）引流管堵塞或脫落：如發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或無(wú)引流液引出，檢查引流管是否堵塞，可嘗試擠壓引流管或用生理鹽水低壓沖洗（壓力＜10-H?O），如仍不通暢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如引流管不慎脫落，立即用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4.基礎(chǔ)護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：患者術(shù)后皮膚黃染逐漸消退，但仍需保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染，可遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢。（2）口腔護(hù)理：術(shù)后患者禁食期間，每日予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（3）體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)囑患者平臥，6小時(shí)后可協(xié)助患者取半坐臥位，以利于引流及呼吸。鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。5.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后患者禁食6小時(shí)后，如無(wú)惡心嘔吐等不適，可予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，如米湯、魚(yú)湯、蛋羹、新鮮蔬菜及水果等，以滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。同時(shí)遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第3天復(fù)查白蛋白升至34g/L，患者食欲較前改善。6.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。告知患者術(shù)后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。指導(dǎo)患者保持良好的情緒，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。（三）出院指導(dǎo)1.引流管自我護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬掌握PTCD引流管的固定、通暢、觀察引流液及更換引流袋的方法。告知患者每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。保持引流管周?chē)つw清潔干燥，避免感染。攜帶引流管期間，避免洗澡，可采用擦浴方式清潔身體。2.飲食指導(dǎo)：囑咐患者堅(jiān)持低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免食用油膩、辛辣刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等。少食多餐，避免暴飲暴食。戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。3.活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止引流管脫落或受損。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)查肝功能、血常規(guī)及腹部超聲，之后根據(jù)病情遵醫(yī)囑定期復(fù)查。如出現(xiàn)皮膚黃染加重、腹痛、發(fā)熱、引流液異常等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.用藥指導(dǎo)：囑咐患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化，定期復(fù)查血壓。如有其他不適，及時(shí)就醫(yī)，不可自行用藥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了有效的心理干預(yù)措施，通過(guò)溝通、解釋、展示成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀變化及引流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了術(shù)后吸收熱等問(wèn)題，防止了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。3.引流管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照引流管護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，確保了引流管的固定、通暢，無(wú)引流管堵塞或脫落等情況發(fā)生。4.健康指導(dǎo)全面：從術(shù)前到術(shù)后再到出院，為患者及家屬提供了全面的健康指導(dǎo)，幫助患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠精準(zhǔn)：雖然給予了患者營(yíng)養(yǎng)支持，但在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面還不夠精準(zhǔn)，未采用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持方案的針對(duì)性不