膽囊結(jié)石查房記錄患者張XX，女，56歲，住院號(hào)2023070856，因“反復(fù)右上腹隱痛3年，加重伴惡心嘔吐2天”于2023年7月10日14:30收入我科。今日為入院第3天，責(zé)任主治醫(yī)師王XX副主任醫(yī)師帶領(lǐng)醫(yī)療組進(jìn)行三級(jí)查房，現(xiàn)記錄如下：一、住院醫(yī)師匯報(bào)病情患者既往體健，無高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射，程度較輕，可自行緩解，未規(guī)律診治。近1年發(fā)作頻率增加至每月1-2次，多與高脂飲食相關(guān)，偶伴腹脹，無發(fā)熱、黃疸。2天前進(jìn)食油煎雞蛋后疼痛加劇，呈絞痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，無寒戰(zhàn)、皮膚黃染，自測(cè)體溫37.8℃（未用藥）。外院查血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82.3%；腹部超聲提示“膽囊大小8.5cm×4.2cm，壁毛糙增厚約0.5cm，囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，大者約1.8cm×1.2cm，后伴聲影，隨體位移動(dòng)；膽總管內(nèi)徑0.6cm”。予“頭孢呋辛1.5gbid靜滴+山莨菪堿10mgtid口服”治療，疼痛稍緩解但未完全消失，今為進(jìn)一步治療收入院。入院后查體：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，墨菲征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞79.1%；C反應(yīng)蛋白38mg/L（參考值0-10mg/L）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（3-37U/L），總膽紅素17.2μmol/L（5.1-28μmol/L），直接膽紅素6.3μmol/L（0-6.8μmol/L）；淀粉酶、脂肪酶正常；腹部增強(qiáng)CT示“膽囊體積增大，壁增厚約0.4-0.6cm，囊內(nèi)見多發(fā)高密度影，最大直徑約2.0cm，膽囊周圍可見少許滲出，膽總管未見擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張”。目前治療：禁食水，胃腸減壓（引出少量墨綠色液體），乳酸鈉林格液500ml+氯化鉀10ml靜滴補(bǔ)液；注射用頭孢哌酮舒巴坦3.0gq12h（皮試陰性）聯(lián)合奧硝唑0.5gq12h抗感染；間苯三酚80mgq8h靜滴解痙；注射用奧美拉唑40mgqd抑酸護(hù)胃。經(jīng)治療后，患者今晨訴右上腹疼痛較前減輕（NRS評(píng)分由入院時(shí)6分降至3分），未再嘔吐，體溫37.2℃，胃管引出液量約150ml/日，色清。二、主治醫(yī)師補(bǔ)充病史及查體補(bǔ)充詢問：患者近3年體重增加約8kg（現(xiàn)體重68kg，身高158cm，BMI27.3kg/m2），平素喜食紅燒肉、動(dòng)物內(nèi)臟，否認(rèn)煙酒史。查體補(bǔ)充：右側(cè)肋脊角無叩擊痛，墨菲征陽性時(shí)患者有痛苦表情但無強(qiáng)迫體位，腸鳴音活躍但無亢進(jìn)，未聞及氣過水聲。三、副主任醫(yī)師查房分析及指導(dǎo)王XX副主任醫(yī)師詳細(xì)聽取匯報(bào)后，重點(diǎn)查體確認(rèn)右上腹壓痛范圍（局限于膽囊區(qū)，約3cm×3cm），墨菲征陽性，無腹膜刺激征，腸鳴音4次/分，音調(diào)正常。結(jié)合病史、檢查及治療反應(yīng)，分析如下：1.診斷與鑒別診斷（1）核心診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作。依據(jù)：①中年女性，肥胖，高脂飲食誘因；②反復(fù)右上腹隱痛3年，近期急性加重伴惡心嘔吐；③查體墨菲征陽性，右上腹壓痛；④超聲及CT均提示膽囊多發(fā)結(jié)石、壁增厚及周圍滲出；⑤白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，符合炎癥反應(yīng)。（2）需鑒別疾病：①消化性潰瘍：患者無規(guī)律性上腹痛、反酸噯氣，胃鏡未查但超聲及CT未提示胃壁增厚或龕影，暫不考慮；②急性胰腺炎：雖有高脂飲食誘因，但淀粉酶、脂肪酶正常，CT胰腺形態(tài)正常，可排除；③右側(cè)肺炎：無咳嗽、咳痰，肺部查體及胸片（入院時(shí)已查）無異常，排除；④膽總管結(jié)石：患者無黃疸，膽總管內(nèi)徑正常（0.6cm），CT未見膽總管結(jié)石影，暫不考慮，但需動(dòng)態(tài)觀察膽紅素變化。2.病情評(píng)估患者目前處于膽囊炎急性期（發(fā)病<72小時(shí)），但無疸紅素升高、膽總管擴(kuò)張或胰腺炎表現(xiàn)，屬于輕度急性膽囊炎（參考東京指南2018）。膽囊周圍滲出少量，無壞疽、穿孔征象（CT未提示膽囊壁連續(xù)中斷、氣體影或積液包裹），保守治療有效（疼痛減輕、體溫下降、白細(xì)胞趨穩(wěn)），具備手術(shù)條件但非急診指征。3.治療方案調(diào)整（1）繼續(xù)當(dāng)前抗感染方案：頭孢哌酮舒巴坦覆蓋革蘭陰性菌及部分厭氧菌，聯(lián)合奧硝唑加強(qiáng)抗厭氧菌，療程需至少72小時(shí)（至體溫正常、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白下降）。注意監(jiān)測(cè)肝腎功能（患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，可能與膽囊炎局部炎癥相關(guān)，暫不調(diào)整抗生素）。（2）提前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者已2日未嘔吐，腸鳴音正常，可嘗試拔除胃管，試飲少量溫水（50ml/次，2小時(shí)1次），無腹脹后逐步過渡至低脂流質(zhì)（清米湯、藕粉），避免過度饑餓導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降。（3）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：患者為多發(fā)膽囊結(jié)石（>3枚），最大直徑>2cm，膽囊壁增厚（>0.3cm），符合《中國(guó)膽囊結(jié)石診療指南（2021）》中“膽囊切除術(shù)絕對(duì)指征”。目前急性期保守治療有效，可待炎癥控制（約7-10天）后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），降低手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)開腹率。若治療期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫復(fù)升（>38.5℃）、白細(xì)胞持續(xù)升高或出現(xiàn)黃疸，需考慮壞疽性膽囊炎可能，及時(shí)急診手術(shù)。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖（患者BMI高，警惕心肌缺血）、心臟彩超（評(píng)估心功能）、肺功能（排除COPD）；檢測(cè)空腹血糖（肥胖患者需警惕隱匿性糖尿病）；備血（雖LC出血風(fēng)險(xiǎn)低，但需防意外）。（5）患者教育：向患者及家屬解釋膽囊切除的必要性（終身結(jié)石無法自行排出，反復(fù)炎癥可能導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)升高），強(qiáng)調(diào)術(shù)后短期低脂飲食（1-3個(gè)月）、逐步過渡至正常飲食的重要性，避免因恐懼手術(shù)延誤治療。4.注意事項(xiàng)（1）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日復(fù)查體溫、腹痛評(píng)分（NRS）、壓痛范圍；每3日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，動(dòng)態(tài)觀察炎癥控制情況；若出現(xiàn)皮膚黃染，及時(shí)復(fù)查肝功能及腹部超聲（警惕膽總管繼發(fā)結(jié)石）。（2）并發(fā)癥預(yù)防：臥床患者需囑家屬協(xié)助翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎；待腸功能恢復(fù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后需觀察腹腔引流液（若放置）顏色、量，警惕膽漏（腹腔引流液膽紅素>血清值3倍）。四、患者及家屬回應(yīng)患者表示了解病情，同意待炎癥控制后手術(shù)，并糾正“切除膽囊會(huì)影響消化”的誤區(qū)（醫(yī)師解釋：膽囊僅儲(chǔ)存濃縮膽汁，肝臟持續(xù)分泌膽汁，術(shù)后1-3個(gè)月膽道系統(tǒng)可代償，多數(shù)患者無長(zhǎng)期消化功能障礙）。家屬詢問術(shù)后飲食具體要求，醫(yī)師詳細(xì)說明：術(shù)后1周內(nèi)以米湯、稀粥為主，2周后可添加蒸蛋、豆腐，1個(gè)月后逐步嘗試清蒸魚、瘦肉，避免油炸、肥肉、