下唇瘢痕的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，28歲，因“下唇外傷后瘢痕形成6個月，影響外觀及進(jìn)食”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP118/75mmHg，體重56kg，身高162-，BMI21.3kg/m2。（二）主訴下唇外傷后瘢痕形成6個月，**局部組織增厚、變硬，伴進(jìn)食時牽拉感及外觀不滿意。（三）現(xiàn)病史患者6個月前因意外摔倒致下唇部裂傷，當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“下唇裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及對癥治療，術(shù)后7天拆線。拆線后發(fā)現(xiàn)下唇傷口愈合處逐漸形成瘢痕，初期瘢痕顏色發(fā)紅，質(zhì)地較軟，后逐漸增厚、變硬，顏色呈暗紅色。近3個月來，患者自覺瘢痕處牽拉感明顯，進(jìn)食時尤其是張口較大時疼痛不適，影響正常進(jìn)食速度及咀嚼功能。同時，瘢痕位于下唇正中部，約2.0-×1.5-大小，明顯影響面部外觀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒，社交活動減少。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“下唇瘢痕”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲尚可，睡眠欠佳，夜間偶因瘢痕牽拉感影響入睡，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史（除本次外傷清創(chuàng)縫合術(shù)外），預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（五）個人史與家族史生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。無吸煙、飲酒史，無特殊飲食偏好。否認(rèn)家族中有類似瘢痕體質(zhì)患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（六）?？圃u估面部對稱，下唇正中部可見一長約2.0-、寬約1.5-的增生性瘢痕，瘢痕組織質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，顏色呈暗紅色，與周圍正常皮膚邊界清晰。瘢痕處皮膚溫度正常，無明顯壓痛、觸痛，未觸及結(jié)節(jié)或腫塊。患者張口度約3.0-（正常成人張口度約3.7-4.5-），張口時可見瘢痕組織牽拉下唇，導(dǎo)致下唇活動受限。唇紅緣基本連續(xù)，無明顯缺損?？谇火つo充血、潰瘍，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常。（七）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染及貧血。2.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常，排除凝血功能異常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，各項指標(biāo)正常，提示肝腎功能良好。4.傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，艾滋病病毒抗體陰性，排除傳染性疾病。5.瘢痕超聲檢查：提示下唇瘢痕組織厚度約0.8-，內(nèi)部回聲不均勻，可見條索狀高回聲，血流信號不豐富。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，改善患者下唇瘢痕的外觀及質(zhì)地，減輕瘢痕牽拉感，恢復(fù)下唇正常功能，提高患者生活質(zhì)量，緩解患者焦慮情緒，促進(jìn)其心理狀態(tài)恢復(fù)健康。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1-7天）：患者下唇瘢痕處清潔干燥，無感染跡象（如紅腫、滲液、發(fā)熱等）?；颊唏：蹱坷忻黠@減輕，視覺模擬疼痛評分（VAS）由入院時的4分降至2分以下。患者掌握正確的瘢痕護(hù)理方法，包括清潔、涂抹瘢痕護(hù)理產(chǎn)品等?；颊呓箲]情緒有所緩解，焦慮自評x（SAS）評分由入院時的55分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院8-30天）：下唇瘢痕顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，質(zhì)地變軟，厚度較入院時減少0.2-以上?；颊邚埧诙雀纳浦?.5-以上，進(jìn)食時無明顯牽拉痛，進(jìn)食速度恢復(fù)正常?；颊吣軌蚴炀氝M(jìn)行下唇功能鍛煉，每日鍛煉次數(shù)及時間達(dá)到要求?；颊呱缃换顒又饾u增加，自信心有所提高。3.遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院后3-6個月）：下唇瘢痕外觀明顯改善，顏色接近正常皮膚，質(zhì)地柔軟，厚度接近正常皮膚組織。患者張口度恢復(fù)至正常范圍（3.7-4.5-），下唇活動自如，無牽拉感及疼痛?；颊吣軌蛘⑴c社交活動，焦慮情緒完全緩解，心理狀態(tài)良好?；颊哒莆臻L期瘢痕護(hù)理的要點，能夠堅持居家護(hù)理，預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)或加重。（三）護(hù)理診斷1.組織完整性受損：與下唇外傷后瘢痕形成有關(guān)。2.疼痛：與瘢痕組織牽拉有關(guān)。3.焦慮：與瘢痕影響外觀及功能，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏下唇瘢痕護(hù)理及功能鍛煉的相關(guān)知識。5.進(jìn)食自理缺陷：與瘢痕牽拉導(dǎo)致下唇活動受限有關(guān)。（四）護(hù)理措施規(guī)劃針對以上護(hù)理診斷，制定包括創(chuàng)面護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)等在內(nèi)的綜合護(hù)理措施，確保各項護(hù)理目標(biāo)的實現(xiàn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理1.接待與評估：患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房規(guī)章制度。再次詳細(xì)評估患者病情，包括瘢痕的具體情況、張口度、疼痛評分、心理狀態(tài)等，并做好記錄。2.創(chuàng)面清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者用溫生理鹽水輕輕擦拭下唇瘢痕及周圍皮膚，每日2次，保持創(chuàng)面清潔干燥。告知患者避免用手搔抓瘢痕處，防止皮膚破損引起感染。3.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，入院時VAS評分為4分。遵醫(yī)囑給予冷敷處理，用無菌紗布包裹冰袋，敷于瘢痕處，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕瘢痕牽拉引起的疼痛。同時，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法緩解疼痛。4.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行充分溝通，傾聽其對瘢痕外觀及功能的擔(dān)憂。向患者介紹本病的治療方法、護(hù)理措施及成功案例，增強患者治療的信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。5.健康宣教：向患者發(fā)放瘢痕護(hù)理宣傳手冊，講解瘢痕形成的原因、發(fā)展過程及護(hù)理要點。指導(dǎo)患者正確涂抹瘢痕凝膠的方法，告知其瘢痕護(hù)理產(chǎn)品的使用注意事項。（二）住院期間護(hù)理（1-7天）1.創(chuàng)面護(hù)理：每日觀察患者下唇瘢痕處皮膚情況，有無紅腫、滲液、脫皮等。繼續(xù)指導(dǎo)患者用溫生理鹽水清潔瘢痕處，清潔后待皮膚干燥，涂抹硅酮瘢痕凝膠，每日2次，涂抹厚度約0.1-0.2mm，輕輕按摩3-5分鐘，促進(jìn)凝膠吸收。觀察患者涂抹凝膠后的反應(yīng)，有無皮膚瘙癢、過敏等不適，如有異常及時處理。2.疼痛護(hù)理：每日評估患者疼痛程度，入院后第3天，患者VAS評分降至2分。停止冷敷，指導(dǎo)患者繼續(xù)采用放松療法緩解偶爾出現(xiàn)的輕微牽拉感。告知患者避免進(jìn)食過硬、過大的食物，減少瘢痕牽拉，防止疼痛加重。3.心理護(hù)理：每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)變化?；颊呷朐汉蟮?天，SAS評分降至48分，焦慮情緒有所緩解。鼓勵患者參與病房的集體活動，如聊天、閱讀等，轉(zhuǎn)移其對瘢痕的注意力。邀請已康復(fù)的瘢痕患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗，進(jìn)一步增強其信心。4.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如米粥、面條、雞蛋、牛奶、蔬菜泥、水果泥等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免進(jìn)食過燙食物，防止刺激瘢痕處皮膚。告知患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，小口進(jìn)食，減少下唇活動幅度，減輕瘢痕牽拉。5.功能鍛煉指導(dǎo)：從入院第3天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行下唇功能鍛煉。具體方法包括：（1）張口訓(xùn)練：患者緩慢張口至最大程度，保持5-10秒，然后緩慢閉口，重復(fù)10-15次，每日3次。（2）下唇伸展訓(xùn)練：患者將下唇盡量向下伸展，保持5秒，然后恢復(fù)原位，重復(fù)10-15次，每日3次。（3）唇肌運動：患者雙唇緊閉，用力收縮唇肌，保持5秒，然后放松，重復(fù)10-15次，每日3次。指導(dǎo)患者在鍛煉過程中，如出現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉強度或暫停鍛煉，待疼痛緩解后再逐漸增加。每日評估患者功能鍛煉的完成情況及效果。（三）住院期間護(hù)理（8-14天）1.創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)給予瘢痕凝膠涂抹護(hù)理，患者瘢痕處皮膚無紅腫、滲液等感染跡象，皮膚逐漸變得光滑。根據(jù)患者瘢痕情況，遵醫(yī)囑增加瘢痕貼使用，在涂抹瘢痕凝膠后，待凝膠吸收，將瘢痕貼裁剪成與瘢痕大小一致的形狀，貼于瘢痕處，每日佩戴12-16小時，夜間取下清潔，次日更換。告知患者佩戴瘢痕貼時要保持瘢痕處皮膚清潔干燥，避免瘢痕貼與皮膚之間留有空氣。2.瘢痕評估：入院第10天，再次對患者下唇瘢痕進(jìn)行評估，瘢痕顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，質(zhì)地較前變軟，厚度約0.6-，較入院時減少0.2-?；颊邚埧诙雀纳浦?.3-，進(jìn)食時牽拉感明顯減輕。3.功能鍛煉強化：根據(jù)患者功能恢復(fù)情況，適當(dāng)增加功能鍛煉的強度和次數(shù)。張口訓(xùn)練每次保持10秒，重復(fù)20次，每日3次；下唇伸展訓(xùn)練和唇肌運動每次重復(fù)20次，每日3次。指導(dǎo)患者配合面部按摩，用指腹輕輕按摩下唇及周圍面部皮膚，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，緩解瘢痕組織緊張。4.心理護(hù)理：患者此時對治療效果較為滿意，焦慮情緒進(jìn)一步緩解，開始主動與醫(yī)護(hù)人員及其他患者交流。鼓勵患者化妝遮蓋瘢痕（在瘢痕處皮膚完全愈合的情況下），參加社交活動，逐漸恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。5.健康宣教強化：向患者強調(diào)長期堅持瘢痕護(hù)理的重要性，告知患者瘢痕的成熟需要較長時間，出院后仍需繼續(xù)進(jìn)行瘢痕護(hù)理和功能鍛煉。指導(dǎo)患者如何觀察瘢痕變化，如出現(xiàn)瘢痕增生、疼痛加重等異常情況，應(yīng)及時復(fù)診。（四）住院期間護(hù)理（15-30天）1.創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)使用瘢痕凝膠和瘢痕貼進(jìn)行護(hù)理，患者瘢痕質(zhì)地進(jìn)一步變軟，顏色接近正常皮膚，厚度約0.4-。指導(dǎo)患者根據(jù)瘢痕恢復(fù)情況，逐漸減少瘢痕貼的佩戴時間，由每日16小時逐漸減少至8小時，觀察瘢痕有無反彈情況。2.功能評估：入院第25天，患者張口度恢復(fù)至3.8-，達(dá)到正常范圍下限，下唇活動自如，進(jìn)食時無牽拉感及疼痛，進(jìn)食速度恢復(fù)正常。3.功能鍛煉調(diào)整：此時患者功能恢復(fù)良好，將功能鍛煉調(diào)整為維持性鍛煉，每日進(jìn)行2次，每次各訓(xùn)練15次，以鞏固鍛煉效果。4.出院準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后的護(hù)理要點，包括瘢痕護(hù)理方法、功能鍛煉計劃、飲食注意事項、復(fù)診時間等。為患者制定個性化的出院護(hù)理計劃，并發(fā)放出院指導(dǎo)手冊。（五）出院指導(dǎo)1.瘢痕護(hù)理：（1）繼續(xù)每日用溫生理鹽水清潔下唇瘢痕處皮膚，保持清潔干燥。（2）堅持涂抹硅酮瘢痕凝膠，每日2次，至少持續(xù)6個月。涂抹時注意手法輕柔，促進(jìn)吸收。（3）瘢痕貼可繼續(xù)使用1-2個月，每日佩戴8-12小時，如瘢痕無明顯變化，可逐漸停止使用。（4）避免瘢痕處皮膚暴曬，外出時做好防曬措施，如佩戴口罩、涂抹防曬霜等。（5）避免搔抓、摩擦瘢痕處皮膚，防止皮膚破損引起感染或加重瘢痕。2.功能鍛煉：（1）繼續(xù)進(jìn)行張口訓(xùn)練、下唇伸展訓(xùn)練和唇肌運動，每日2次，每次各訓(xùn)練15-20次，堅持3-6個月。（2）日常生活中可適當(dāng)增加張口、閉口、微笑等動作，鍛煉下唇肌肉功能。3.飲食指導(dǎo)：（1）繼續(xù)保持清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食原則，多吃富含維生素C、維生素E和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶、瘦肉等，促進(jìn)皮膚組織修復(fù)。（2）避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免進(jìn)食過硬、過韌的食物，防止刺激瘢痕或加重下唇負(fù)擔(dān)。4.復(fù)診指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月按時復(fù)診，如瘢痕出現(xiàn)明顯增生、紅腫、疼痛、瘙癢等異常情況，應(yīng)及時就診。5.心理指導(dǎo)：保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對瘢痕，避免過度關(guān)注瘢痕外觀而產(chǎn)生焦慮情緒。多與家人、朋友溝通交流，積極參與社交活動，提高生活質(zhì)量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院30天，出院時下唇瘢痕顏色接近正常皮膚，質(zhì)地柔軟，厚度約0.4-，較入院時減少0.4-；張口度恢復(fù)至3.8-，達(dá)到正常范圍；進(jìn)食時無牽拉感及疼痛，進(jìn)食功能恢復(fù)正常；患者VAS評分降至0分，SAS評分降至40分，焦慮情緒完全緩解，對治療效果及護(hù)理服務(wù)滿意。出院后3個月復(fù)診，患者下唇瘢痕外觀進(jìn)一步改善，質(zhì)地與正常皮膚基本一致，張口度4.0-，下唇活動自如，能夠正常參與社交活動，心理狀態(tài)良好。（二）護(hù)理亮點1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者瘢痕的具體情況、心理狀態(tài)及功能需求，制定了個性化的護(hù)理方案，包括瘢痕護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉等，確保護(hù)理措施的針對性和有效性。2.多元化心理干預(yù)：采用溝通交流、成功案例分享、同伴支持、放松療法等多種心理干預(yù)方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心，促進(jìn)了患者心理狀態(tài)的恢復(fù)。3.循序漸進(jìn)的功能鍛煉：根據(jù)患者功能恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地調(diào)整功能鍛煉的強度和次數(shù)，避免因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致患者疼痛或瘢痕加重，確保功能鍛煉的安全性和有效性。4.全程健康宣教：從入院到出院，貫穿全程的健康宣教，讓患者及家屬充分了解瘢痕護(hù)理和功能鍛煉的知識，提高了患者的依從性，為患者出院后的長期護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）在護(hù)理初期，對患者瘢痕貼的佩戴方法指導(dǎo)不夠細(xì)致，導(dǎo)致患者初期佩戴時出現(xiàn)瘢痕貼與皮膚之間留有空氣的情況，影響了瘢痕貼的效果。（2）功能鍛煉的x力度有待加強，患者在住院期間偶爾出現(xiàn)因忙碌而減少鍛煉次數(shù)的情況，影響了功能恢復(fù)的進(jìn)度。（3）對患者出院后的隨訪跟蹤不夠及時，出院后1個月內(nèi)未能及時了解患者居家護(hù)理的情況及瘢痕恢復(fù)情況。