醫(yī)師三基試題及答案2025年必考版詳解一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關于神經(jīng)遞質(zhì)的描述，正確的是：A.乙酰膽堿僅在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放B.去甲腎上腺素是交感神經(jīng)節(jié)前纖維的主要遞質(zhì)C.5-羥色胺主要由腦干中縫核神經(jīng)元釋放D.γ-氨基丁酸（GABA）是脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性遞質(zhì)答案：C解析：乙酰膽堿（ACh）不僅存在于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，還存在于交感神經(jīng)節(jié)前纖維、軀體運動神經(jīng)末梢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如基底核），故A錯誤；交感神經(jīng)節(jié)前纖維遞質(zhì)為ACh，節(jié)后纖維（除支配汗腺和骨骼肌血管的纖維外）遞質(zhì)為去甲腎上腺素（NE），故B錯誤；5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元主要集中于腦干中縫核，參與調(diào)節(jié)睡眠、情緒等，C正確；GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性遞質(zhì)，脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性遞質(zhì)為谷氨酸，D錯誤。2.患者男性，68歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，動脈血氣分析示pH7.28，PaCO?75mmHg，HCO??32mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純性呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：C解析：患者pH＜7.35（酸中毒），PaCO?＞45mmHg（呼吸性因素），HCO??＞24mmol/L（代償性升高）。根據(jù)代償公式，急性呼吸性酸中毒時，HCO??代償性升高不超過30mmol/L（ΔHCO??≈0.1×ΔPaCO?）；慢性呼吸性酸中毒時，ΔHCO??≈0.35×ΔPaCO?（最大代償不超過45mmol/L）。本例PaCO?較正常（40mmHg）升高35mmHg，若為慢性（COPD患者多為慢性），預計HCO??=24+0.35×35≈36.25mmol/L，實際HCO??為32mmol/L（未超過代償上限），故為單純性呼吸性酸中毒（C正確）。若HCO??顯著高于預計值，需考慮合并代謝性堿中毒；若顯著低于預計值，需考慮合并代謝性酸中毒。3.關于抗生素的使用，下列哪項不符合規(guī)范？A.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）初始經(jīng)驗治療首選覆蓋肺炎鏈球菌的藥物B.急性腎盂腎炎（無復雜因素）首選喹諾酮類或頭孢菌素C.治療MRSA感染時，萬古霉素谷濃度需維持在15-20μg/mLD.預防性使用抗生素應在手術切開皮膚前30分鐘內(nèi)靜脈給藥答案：C解析：2023年《萬古霉素臨床應用專家共識》指出，對于MRSA引起的嚴重感染（如血流感染、肺炎），推薦谷濃度維持在15-20μg/mL；但對于非復雜性皮膚軟組織感染，谷濃度維持在10-15μg/mL即可（C錯誤）。CAP初始治療需覆蓋最常見病原體肺炎鏈球菌（A正確）；急性腎盂腎炎無復雜因素時，大腸埃希菌占80%以上，喹諾酮類（如左氧氟沙星）或二代頭孢（如頭孢呋辛）為首選（B正確）；圍手術期預防用藥應在切皮前0.5-1小時給藥，保證手術期間血藥濃度達標（D正確）。4.患者女性，35歲，突發(fā)右上腹絞痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，無發(fā)熱。查體：Murphy征陽性，超聲提示膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)見強回聲光團伴聲影。最可能的診斷是：A.急性膽管炎B.膽囊結石伴急性膽囊炎C.胃十二指腸潰瘍穿孔D.急性胰腺炎答案：B解析：膽囊結石嵌頓于膽囊頸部可引起右上腹絞痛，放射至右肩背部（牽涉痛），Murphy征陽性（深壓膽囊區(qū)，患者因疼痛突然屏氣）為急性膽囊炎典型體征。超聲顯示膽囊結石（強回聲光團伴聲影）、膽囊增大及壁增厚（炎癥表現(xiàn)），符合膽囊結石伴急性膽囊炎（B正確）。急性膽管炎多有寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），超聲可見膽管擴張（A錯誤）；潰瘍穿孔為突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，板狀腹，肝濁音界消失（C錯誤）；急性胰腺炎以左上腹或臍周痛為主，血淀粉酶升高（D錯誤）。5.下列哪項不屬于糖尿病微血管病變？A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病周圍神經(jīng)病變D.糖尿病心肌病答案：C解析：糖尿病微血管病變主要累及直徑＜100μm的微血管，包括腎小球硬化（腎病）、視網(wǎng)膜毛細血管病變（視網(wǎng)膜病變）及心肌微血管病變（心肌病）。周圍神經(jīng)病變屬于糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)病機制涉及微血管缺血（次要因素）和代謝紊亂（主要因素），但病理學上不屬于典型的微血管病變（C錯誤）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.關于急性心肌梗死（AMI）的治療，正確的有：A.發(fā)病12小時內(nèi)無禁忌證者應盡早溶栓或PCIB.胸痛發(fā)作6小時內(nèi)，肌鈣蛋白正常可排除AMIC.所有無禁忌證的患者應立即口服阿司匹林300mgD.右心室梗死患者應避免使用利尿劑答案：ACD解析：AMI再灌注治療時間窗為發(fā)病12小時內(nèi)（A正確）；肌鈣蛋白在AMI后3-4小時開始升高，6小時內(nèi)可能未達檢測閾值，不能排除AMI（B錯誤）；阿司匹林首劑300mg嚼服（快速起效），隨后100mg/d長期維持（C正確）；右心室梗死依賴右心室充盈維持左心輸出，利尿劑可減少血容量，加重低血壓，應避免（D正確）。2.下列哪些是肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)？A.脾大伴脾功能亢進B.蜘蛛痣、肝掌C.腹水D.食管胃底靜脈曲張答案：ABCD解析：肝硬化失代償期以肝功能減退（蜘蛛痣、肝掌為雌激素滅活減少所致）和門脈高壓（脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張）為主要表現(xiàn)。脾功能亢進（白細胞、血小板減少）是門脈高壓的結果，屬于失代償期表現(xiàn)（A正確）。3.關于無菌操作原則，正確的有：A.手術人員手臂消毒后，不可接觸未消毒物品B.無菌包打開后，未使用的物品可保留24小時C.鋪無菌巾時，先鋪患者切口對側，再鋪近側D.術中若手套破損，應立即用碘伏消毒破損處答案：AC解析：手臂消毒后視為無菌，接觸未消毒物品會污染（A正確）；無菌包打開后未使用的物品，若未被污染，干燥環(huán)境下可保留24小時（B錯誤，需強調(diào)“未被污染且干燥”）；鋪巾順序為先對側后近側，避免術者手臂接觸污染區(qū)域（C正確）；手套破損應立即更換，不可僅消毒（D錯誤）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述心肺復蘇（CPR）中胸外按壓的要點。答案：①位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點）；②手法：雙手重疊，掌根接觸胸骨，雙臂伸直與胸壁垂直；③深度：成人5-6cm（兒童約5cm，嬰兒約4cm）；④頻率：100-120次/分；⑤按壓與通氣比：未建立高級氣道時，30:2（單人或雙人CPR）；建立高級氣道后，持續(xù)按壓（100-120次/分），每6秒給予1次通氣（10次/分）；⑥按壓中斷時間：每次中斷不超過10秒；⑦避免過度通氣，潮氣量以可見胸廓抬起為度。2.簡述甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┑脑\斷標準。答案：①臨床癥狀：高代謝癥候群（怕熱、多汗、心悸、手抖、體重下降）、甲狀腺腫大（多為彌漫性，可聞及血管雜音）、眼征（單純性或浸潤性突眼）；②實驗室檢查：血清TSH降低（＜0.1mIU/L），F(xiàn)T3、FT4升高；③病因?qū)W證據(jù)（至少1項）：TRAb陽性（TSH受體抗體）、甲狀腺放射性核素掃描示攝碘率增高且分布均勻、甲狀腺超聲顯示血流豐富（“火海征”）。需排除亞急性甲狀腺炎等破壞性甲狀腺毒癥（此時TSH降低、FT3/FT4升高，但攝碘率降低）。3.簡述骨折的急救處理原則。答案：①搶救生命：優(yōu)先處理休克、大出血、窒息等危及生命的并發(fā)癥；②止血與包扎：開放性骨折用無菌敷料覆蓋傷口，加壓包扎止血（大血管出血可用止血帶，記錄時間）；③固定：用木板、樹枝等臨時固定骨折部位（避免移動斷端加重損傷），若為脊柱骨折需軸向翻身，平托搬運；④轉(zhuǎn)運：迅速送往有條件的醫(yī)院，途中密切觀察生命體征；⑤鎮(zhèn)痛：無禁忌時給予止痛藥（如哌替啶）緩解疼痛。四、案例分析題（共35分）案例1（15分）：患者男性，55歲，既往高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），2小時前突發(fā)劇烈胸痛，呈壓榨性，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油無效。查體：BP160/100mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底可聞及少量濕啰音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：首要的治療措施是什么？（5分）答案：問題1：診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。依據(jù)：①典型癥狀：突發(fā)劇烈壓榨性胸痛，含服硝酸甘油無效；②心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應導聯(lián)）；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（超過正常上限99百分位）。問題2：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（＜30分鐘），cTnI正常；②主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可見主動脈雙腔征；③急性肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；④急性心包炎：胸痛與呼吸、體位有關，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高；⑤胃食管反流病：胸痛與進食相關，抑酸藥可緩解，無心電圖及心肌酶改變。問題3：首要治療措施是盡早實現(xiàn)再灌注治療。若就診醫(yī)院有PCI條件，應在90分鐘內(nèi)完成直接PCI；若無條件且無溶栓禁忌（如近期出血、腦卒中），應在30分鐘內(nèi)靜脈溶栓（如阿替普酶）。同時給予：①抗血小板：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg負荷劑量；②抗凝：普通肝素或低分子肝素；③鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射；④控制血壓：若血壓過高（如＞180/110mmHg），可靜脈使用硝酸甘油或β受體阻滯劑（無禁忌時）。案例2（20分）：患者女性，65歲，因“反復上腹痛3年，加重伴嘔血1小時”入院。3年來上腹痛多在餐后1小時出現(xiàn)，空腹緩解，未規(guī)律治療。1小時前嘔鮮血約400mL，伴頭暈、乏力。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：Hb75g/L，糞隱血（+++）。問題1：最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？（5分）問題2：需完善哪些檢查明確診斷？（5分）問題3：請寫出具體的治療方案。（10分）答案：問題1：診斷為胃潰瘍并上消化道出血（失血性休克代償期）。依據(jù)：①病史：慢性上腹痛，餐后1小時發(fā)作（胃潰瘍典型節(jié)律，進食-疼痛-緩解）；②癥狀：嘔鮮血（上消化道出血特征），伴頭暈、乏力（失血表現(xiàn)）；③體征：血壓90/60mmHg（低血壓），心率增快（110次/分），貧血貌；④實驗室：Hb降低（75g/L，中度貧血），糞隱血強陽性。問題2：需完善檢查：①急診胃鏡：明確出血部位（胃潰瘍）及是否活動出血（如可見血管裸露、滲血）；②血常規(guī)+血型：監(jiān)測Hb變化，備血；③肝腎功能、凝血功能：評估基礎狀態(tài)及出血風險；④幽門螺桿菌（Hp）檢測（快速尿素酶試驗、組織學檢查或13C呼氣試驗）：明確潰瘍病因；⑤腹部超聲/CT：排除肝硬化門脈高壓（如脾大、腹水）等其他出血原因。問題3：治療方案：（1）緊急處理：①監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測生命體征（BP、P、SpO?）、尿量；②補液擴容：先快速輸注晶體液（生理鹽水或林格液），若血壓仍低，輸注紅細胞懸液（目標Hb＞70g/L）；③糾正休克：必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓。（2）止血治療：①抑酸：靜脈使用PPI（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)泵入），維持胃內(nèi)pH＞6，促進血小板聚集