創(chuàng)傷性胸部損傷診療標(biāo)準(zhǔn)指南創(chuàng)傷性胸部損傷是急診與胸外科領(lǐng)域常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷類型，其病情進(jìn)展快、并發(fā)癥復(fù)雜，精準(zhǔn)的診療策略對(duì)降低病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理創(chuàng)傷性胸部損傷的規(guī)范化診療路徑，為臨床決策提供參考。一、損傷類型與病理機(jī)制創(chuàng)傷性胸部損傷根據(jù)致傷機(jī)制分為鈍性損傷與穿透性損傷，病理改變隨損傷類型、暴力程度及累及臟器而異：（一）鈍性胸部損傷常見于交通事故、高處墜落、擠壓傷等，暴力通過胸廓傳導(dǎo)或直接撞擊引發(fā)損傷：胸廓骨性結(jié)構(gòu)損傷：肋骨骨折（單根/多根多處）、胸骨骨折，可伴隨胸廓畸形（如連枷胸），導(dǎo)致反常呼吸運(yùn)動(dòng)，影響呼吸循環(huán)功能。胸內(nèi)臟器損傷：肺挫傷（肺泡-毛細(xì)血管膜損傷致滲出、氧合障礙）、創(chuàng)傷性濕肺；心臟挫傷（心肌水腫、心律失常）；氣管支氣管撕裂（氣道狹窄或斷裂）；食管損傷（罕見但致死率高，多因暴力間接牽拉或直接穿透）。（二）穿透性胸部損傷多由銳器（刀刺）、火器（槍彈）等直接損傷，特點(diǎn)為損傷部位明確、臟器破裂風(fēng)險(xiǎn)高：開放性氣胸：胸壁完整性破壞，胸膜腔與外界相通，導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)、循環(huán)衰竭。心臟大血管損傷：心臟破裂、冠狀動(dòng)脈損傷、主動(dòng)脈夾層/破裂（高能量損傷時(shí)需警惕）。肺實(shí)質(zhì)損傷：肺裂傷、血?dú)庑?，易合并感染或支氣管胸膜瘺。二、診斷要點(diǎn)創(chuàng)傷性胸部損傷的診斷需結(jié)合受傷機(jī)制、臨床體征、輔助檢查，快速識(shí)別致命性損傷（如張力性氣胸、心臟壓塞），避免漏診。（一）病史采集與初步評(píng)估詳細(xì)詢問受傷時(shí)間、致傷工具/場(chǎng)景（如車禍減速傷需警惕主動(dòng)脈損傷）、傷后癥狀（胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等）。關(guān)注合并傷：頭、腹、四肢損傷常與胸部損傷共存，需全面評(píng)估。（二）體格檢查重點(diǎn)生命體征：呼吸頻率（＞20次/分或＜12次/分提示呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)）、心率（＞100次/分或＜50次/分提示休克或心臟損傷）、血壓（收縮壓＜90mmHg提示失血性休克）、血氧飽和度（＜95%提示氧合障礙）。胸部體征：皮下氣腫（氣管/肺破裂或張力性氣胸可能）、胸廓畸形（連枷胸）、反常呼吸運(yùn)動(dòng)；呼吸音減弱/消失（氣胸、血胸）、濕啰音（肺挫傷）；心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張（心臟壓塞三聯(lián)征）；開放性傷口（穿透?jìng)柙u(píng)估入口/出口位置，避免遺漏隱匿損傷）。（三）輔助檢查選擇1.影像學(xué)檢查：床旁X線胸片：快速篩查氣胸、血胸、肋骨骨折，但對(duì)肺挫傷、縱隔損傷敏感性有限。胸部CT（平掃/增強(qiáng)）：診斷肺挫傷、氣管支氣管損傷、主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早完善。超聲（FAST檢查）：床旁快速評(píng)估心包積液（心臟壓塞）、胸腔積液（血胸），適合休克或無法搬運(yùn)的患者。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（Hb、HCT評(píng)估失血）、血?dú)夥治觯≒aO?、PaCO?、乳酸反映氧合與循環(huán)狀態(tài)）；心肌損傷標(biāo)志物（cTnI升高提示心臟挫傷）、D-二聚體（主動(dòng)脈損傷時(shí)需鑒別肺栓塞）。3.特殊檢查：心電圖：ST-T改變、心律失常提示心臟挫傷或心肌缺血；食管造影/內(nèi)鏡：懷疑食管損傷時(shí)，傷后6小時(shí)內(nèi)可行水溶性造影劑檢查，陰性后再用鋇劑。三、治療策略治療核心為挽救生命、控制出血、修復(fù)損傷、防治并發(fā)癥，需根據(jù)損傷類型及嚴(yán)重程度分層處理。（一）緊急處理（致命性損傷優(yōu)先）1.張力性氣胸：立即用粗針頭（14~16G）于鎖骨中線第2肋間穿刺減壓，隨后行胸腔閉式引流（腋中線第4~5肋間）。若引流后持續(xù)漏氣、肺不張，需警惕氣管支氣管損傷或肺裂傷，盡早手術(shù)探查。2.心臟壓塞：床旁超聲引導(dǎo)下心包穿刺（劍突下途徑）減壓，若抽出不凝血或生命體征無改善，緊急開胸探查（胸骨正中或前外側(cè)切口）。3.開放性氣胸：用無菌凡士林紗布封閉傷口（超過傷口邊緣，避免形成張力性氣胸），轉(zhuǎn)為閉合性氣胸后行胸腔閉式引流。4.失血性休克：快速補(bǔ)液（晶體液+紅細(xì)胞懸液），同時(shí)查找出血源（胸腔/腹腔/大血管），緊急手術(shù)止血（如肺裂傷縫合、肋間血管結(jié)扎）。（二）針對(duì)性損傷治療1.肋骨骨折與連枷胸鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛），目標(biāo)為VAS評(píng)分＜4分，保障有效咳嗽排痰。胸廓固定：?jiǎn)胃钦塾眯貛Ч潭?；多根多處骨折（連枷胸）需機(jī)械通氣+胸部外固定（如真空負(fù)壓固定、手術(shù)內(nèi)固定），減少反常呼吸。2.氣胸與血胸胸腔閉式引流指征：氣胸壓縮＞30%、血胸量＞500ml（或進(jìn)行性出血，每小時(shí)引流量＞200ml持續(xù)3小時(shí)）。拔管時(shí)機(jī)：夾管24小時(shí)后復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好、無漏氣/滲血即可拔管。手術(shù)干預(yù)：持續(xù)漏氣（＞72小時(shí)）、凝固性血胸（傷后24~72小時(shí)行胸腔鏡或開胸清除）。3.肺挫傷呼吸支持：氧療（鼻導(dǎo)管/面罩），PaO?＜60mmHg時(shí)行無創(chuàng)通氣，失敗后氣管插管+肺保護(hù)通氣（潮氣量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH?O）。液體管理：限制晶體液輸入（目標(biāo)CVP8~12cmH?O），避免加重肺間質(zhì)水腫。4.心臟損傷心肌挫傷：心電監(jiān)護(hù)24~48小時(shí)，對(duì)癥處理心律失常（如β受體阻滯劑控制心動(dòng)過速），避免使用正性肌力藥物加重心肌氧耗。心臟破裂/冠狀動(dòng)脈損傷：急診開胸修補(bǔ)，體外循環(huán)支持下修復(fù)復(fù)雜損傷。5.氣管支氣管損傷保守治療：小裂口（＜1cm）、無明顯漏氣者，抗感染+支氣管鏡監(jiān)測(cè)；手術(shù)修復(fù)：大裂口、持續(xù)漏氣或縱隔氣腫進(jìn)展者，傷后24小時(shí)內(nèi)可行開胸或胸腔鏡下修補(bǔ)。四、并發(fā)癥防治創(chuàng)傷性胸部損傷后并發(fā)癥發(fā)生率高，需早期識(shí)別并干預(yù)：（一）肺部感染與ARDS預(yù)防：鼓勵(lì)咳嗽排痰、呼吸功能鍛煉（如吹氣球），霧化吸入（氨溴索）稀釋痰液；治療：根據(jù)痰培養(yǎng)選用敏感抗生素，ARDS患者行俯臥位通氣、ECMO支持（必要時(shí)）。（二）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）預(yù)防：傷后24小時(shí)內(nèi)開始間歇充氣加壓裝置（IPC），低分子肝素抗凝（無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)）；治療：確診PE后，低分子肝素橋接華法林或直接口服抗凝藥（DOACs）。（三）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）關(guān)注患者心理狀態(tài)，傷后1周內(nèi)進(jìn)行心理評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理科，采用認(rèn)知行為療法或藥物（如舍曲林）干預(yù)。五、康復(fù)與隨訪建議（一）呼吸功能康復(fù)出院后繼續(xù)呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸），每周3~5次，每次20~30分鐘；避免劇烈運(yùn)動(dòng)2~3個(gè)月，循序漸進(jìn)恢復(fù)體力活動(dòng)。（二）定期隨訪傷后1、3、6個(gè)月復(fù)查胸部CT，評(píng)估肺纖維化、胸膜增厚等后