護理查房類風濕性關節(jié)炎定義類風濕性關節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病

。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。

尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關。病因發(fā)病機制發(fā)病機制尚不十分清楚，但多數(shù)人認為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，以腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關節(jié)。一、關節(jié)表現(xiàn)血管翳顯微鏡下病理性改變（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標。（2）痛與壓痛：關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關節(jié)畸形有近端指間關節(jié)梭型腫大；近端指間關節(jié)過伸，遠端指關節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關節(jié)腫脹“天鵝頸”當病情嚴重或關節(jié)癥狀突出時易見（1）類風濕結節(jié)：常發(fā)生在關節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。二、關節(jié)外表現(xiàn)實驗室及其他檢查血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹欤珻反應蛋白增高。關節(jié)滑液檢查：類風濕關節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細胞明顯增多。關節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關節(jié)的X線片最有價值。類風濕結節(jié)活檢。遠端指關節(jié)明顯改變診斷要點晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周對稱性關節(jié)腫，至少6周有皮下結節(jié)手X線攝片改變類風濕因子陽性一般治療：包括休息、急性期關節(jié)制動，恢復期關節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術治療。治療要點護理查房

患者，女，61歲。主因“間斷多關節(jié)疼痛20余年，加重3月”，“以類風濕性關節(jié)炎”于3月21日收住入院。入院體格檢查：T36.3℃，P70次/分，R22次/分，Bp100/70mmHg。血、尿、糞三大常規(guī)；生化全項；自身抗體；血沉；免疫球蛋白；心電圖；胸部X線片、雙手關節(jié)正位片；腹部B超。入院檢查1.止痛等對癥治療；2.活血化瘀、改善循環(huán)治療；3.依據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案?，F(xiàn)給予美洛昔康抗炎、鎮(zhèn)痛，來氟米特抗炎、抑制免疫，輔助骨化三醇促進鈣吸收，雷貝拉唑鈉抑酸、保護胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等綜合性治療。治療計劃評估一

查體：雙側(cè)掌指關節(jié)、腕關節(jié)，右側(cè)肘關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)壓痛陽性，右側(cè)腕關節(jié)掌屈、背伸輕度受限，近端指間關節(jié)呈梭型腫脹。輔助檢查：右側(cè)膝關節(jié)正位片和雙手正位片顯示右側(cè)膝關節(jié)輕度骨質(zhì)增生，雙手呈類風濕性改變。P1：有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關）

I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當活動，但盡量減少對負重關節(jié)(如髖、膝、踝關節(jié)和脊柱)的負重性活動，如跳繩、舉重等；

I2：指導患者進行肌肉鍛煉

1）下肢抬腿訓練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度，

5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。

2）定位訓練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每日數(shù)次。P2：自理活動受限（與關節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關）

I1：協(xié)助患者進餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。

I2：多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足。P3：疼痛（與關節(jié)炎性反應有關）

I1：給予美洛昔康2/日口服以抗炎、鎮(zhèn)痛

I2：囑患者多臥床休息，避免蹲起、提重物等活動；

I3：按摩病變關節(jié)及周圍組織，每個關節(jié)1-3分鐘。

I4：告知患者可聽輕音樂來分散注意力以減輕疼痛。評價：患者掌握關節(jié)鍛煉的方法，關節(jié)疼痛得到緩解P4：有受傷的危險與患者關節(jié)活動障礙有關

I1：告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶；

I2：囑患者無單獨外出，應有他人陪同。評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護士。掌握了關節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。評估二

通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對類風濕性關節(jié)炎以及其相關知識了解甚少，對于所服用的藥物作用及其副作用不了解。

P1：知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護理的知識）

I1：向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項；

I2：告知患者在疾病活動期避免關節(jié)活動，疾病恢復期時可進行適當鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎獮榇稳崭械捷p度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運動，鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴，以促進血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進，持之以恒。

I3：告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。

評價：患者對關節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握飲食中的注意事項。評估三患者目前治療方案中有：來氟米特1/晚口服

注：來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。體內(nèi)外試驗表明本品具有抗炎、抑制免疫反應等作用。來氟米特的體內(nèi)活性主要通過其活性代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生，可用于治療成人活動性類風濕性關節(jié)炎。P1：有免疫力下降，感染的危險

I1：給予患者0.9%氯化鈉100ml+甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈滴注，以提高免疫力；

I2：告知患者做好個人衛(wèi)生，用藥期間避免去人群集聚的地方，防止感染；

I3：禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視，預防相互傳染；

I4：防止皮膚損傷，避免感染發(fā)生；

I5：指導患者勤洗會陰部，勤換內(nèi)褲，防止發(fā)生尿系感染。評價：患者了解來氟米特的副作用，知道預防感染的措施。

謝謝！

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時視頻欣賞25寶葫蘆的秘密（節(jié)選）作者簡介張?zhí)煲恚?906—1985），原名元定，號一之，祖籍湖南湘鄉(xiāng)，生于江蘇南京。中國作家，曾任《人民文學》主編、《兒童文學》編委等職。主要作品：《大林和小林》《羅文應的故事》《寶葫蘆的秘密》《禿禿大王》等。初讀課文自由讀課文，圈出文中的生字、詞語，借助注音識字?？墒俏蚁鹊媒榻B介紹我自己：我姓王，叫王葆。我并不是什么神仙，也不是什么妖怪。奶奶每逢要求我干什么，她就得給我講個故事。這是我們的規(guī)矩?！肮孕≥?，來，奶奶給你洗個腳?！蹦棠炭偸且幻鏀f我，一面招手。“我不干，我怕燙?！蔽铱偸且幻媪镩_，一面擺手。我光著腳丫，一下地就跑。可是胳膊給奶奶拽住了。一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了。沖著他搖尾巴，舔他的手。[（沖：chònɡ（沖著）chōnɡ（沖鋒)]我和同學們比賽種向日葵，我家里的那幾棵長得又瘦又長?？墒悄侵徊贿^是幻想罷了?？ü朋w字）上部的“”表示植物，“”表示測量方位，所以“”表示能追逐太陽方位的植物。我會記乖乘舔小舌頭，天天舔一粒小小米。我會寫介紹妖矩乖燙溜丫拽舔葵瘦罷攆福撇短橫長，豎為懸針豎，兩側(cè)對稱。書寫時注意先中間后兩邊。半包圍結構，“疒”要包住里面的“叟”，“叟”上半部分的豎要稍出頭。整體感知默讀課文，思考課文主要寫了一件什么事。課文的主人公是誰？王葆經(jīng)常聽奶奶講什么故事著了迷？寶葫蘆的故事結果怎樣？王葆總想得到一個寶葫蘆王葆對奶奶講的寶葫蘆的故事著了迷，總想得到一個寶葫蘆。寶葫蘆是什么？傳說，寶葫蘆法力無邊，誰要是成了寶葫蘆的主人，寶葫蘆就會帶他飛上天空、潛入海底，甚至可以幫他實現(xiàn)奧運冠軍的夢想，更不用說學習了。它會讓它的主人高枕無憂，唯一的條件是不能跟任何人說起它的存在。第2課時“腹有詩書氣自華?！睈圩x書的孩子一定會變得更有智慧，更有氣質(zhì)，更有內(nèi)涵。介紹聲明妖怪每逢規(guī)矩腳丫劈面幸福水蜜桃向日葵課文主要寫了什么？用文中的語言回答?！拔摇焙蛯毢J的故事。課文解讀默讀課文，思考：文中的主人公王葆是一個怎樣的孩子呢？在文中找出相關語句并做批注。我并不是什么神仙，也不是什么妖怪。（天真活潑）我也和你們一樣，很愛聽故事。（愛聽故事）“乖小葆，來，奶奶給你洗個腳?！保ㄓ悬c懶）“我要是有了一個寶葫蘆，我該怎么辦？我該要些什么？”（富于幻想）假如你就是王葆，該怎樣給大家做自我介紹呢？大家好，我叫王葆，既不是什么神仙，也不是什么妖怪。和你們一樣，我只是一個平平常常的普通人，一個少先隊員，很愛聽故事，尤其愛聽“寶葫蘆的故事”，所以我總想著有一天能得到一個寶葫蘆。朗讀課文第15、16自然段，奶奶給王葆講了哪些關于寶葫蘆的故事？張三劈面撞見了一位神仙，得了一個寶葫蘆。李四出去遠足旅行，一游游到了龍宮，得到了一個寶葫蘆。王五呢，他因為是一個好孩子，肯讓奶奶給他換衣服，所以得到了一個寶葫蘆。至于趙六得的一個寶葫蘆——那是掘地掘出來的。所有的故事，都有一個美好的結局，這個結局是什么？一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了，要什么有什么。張三得到了什么？李四呢？張三想：“我要吃水蜜桃。”立刻就有一盤水蜜桃。李四希望有一條大花狗，馬上就冒出了那么一條——沖著他搖尾巴，舔他的手。這寶葫蘆有什特點？神奇，真神奇！奶奶是如何講故事的？先講寶葫蘆的來歷。張三劈面撞見了一位神仙，得了一個寶葫蘆。再講寶葫蘆的作用。一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了，要什么有什么。最后講得到寶葫蘆的結果。張三想：“我要吃水蜜桃?！绷⒖叹陀幸槐P水蜜桃。按照“來歷—作用—結果”的框架，講講奶奶的《寶葫蘆的秘密》。李四__________。一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了，要什么有什么。李四希望________________________。王五__________。一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了，要什么有什么。王五希望________________________。

趙六__________。一得到了這個寶葫蘆，可就幸福極了，要什么有什么。趙六希望________________________。朗讀課文第17～21自然段，思考：王葆為什么會想得到一個寶葫蘆？聯(lián)系文中的語句說說自己的理解?！拔乙怯辛艘粋€寶葫蘆，我該怎么辦？我該要些什么？”我有幾次對著一道算術題發(fā)愣，不知道要怎么列式子，就由“8”字想到了寶葫蘆——假如我有這么一個,那可就省心了。”（遇到困難時想擺脫困境）我和同學們比賽種向日葵，我家里的那幾棵長得又瘦又長，上面頂著一個小腦袋，可憐巴巴的樣兒，比誰的也比不上。我就又想到了那個寶貝：“那，我得要一棵最好最好的向日葵，長得再棒也沒有的向日葵。”（爭強好勝，不肯服輸）奶奶每次講的故事都是不一樣的，故事里的人有了寶葫蘆后都過上了好日子。而富于幻想的王葆也想過上好日子，所以他也想有個寶葫蘆。一年又一年過去了，王葆也漸漸長大了。有一天……當王葆真的得到一個寶葫蘆后，會發(fā)生怎樣的故事呢？四人一組合作創(chuàng)編故事《寶葫蘆的秘密》。課堂小結

《寶葫蘆的秘密》是一部優(yōu)秀的童話，它奇思妙想的故事情節(jié)，折