左心室雙出口的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，3歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余，活動后氣促1月”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后常規(guī)體檢時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)心臟雜音，建議定期復(fù)查。家屬未予重視，近1月來患兒出現(xiàn)活動后氣促，哭鬧時口唇發(fā)紺，遂來我院就診。入院時神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，體重12kg，身高92-。（二）主訴發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余，活動后氣促1月。（三）現(xiàn)病史患兒2年余前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無明顯氣促、發(fā)紺，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，家屬未帶患兒進(jìn)一步診治。1月前患兒開始出現(xiàn)活動后氣促，行走約50米即需休息，哭鬧時口唇發(fā)紺明顯，偶有煩躁不安，夜間睡眠尚可，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，食欲稍下降，大小便正常。為求進(jìn)一步治療，今日來我院，門診以“先天性心臟?。鹤笮氖译p出口？”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)尚可，睡眠一般，食欲稍差，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史無高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。按國家計劃免疫接種疫苗。（五）個人史足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史?；旌衔桂B(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，目前飲食尚可。生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，能獨立行走，能說簡單詞語。（六）家族史父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無先天性心臟病病史，無遺傳性疾病史。（七）身體評估T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：90%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍遲緩?？诖捷p度發(fā)紺，無鼻翼扇動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動范圍約2-×2-，心前區(qū)未觸及震顫。心率128次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期粗糙雜音，P2亢進(jìn)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，毛細(xì)血管搏動征陽性，gu動脈槍擊音陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查1.心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動過速，心率130次/分，電軸右偏（+120°），右心室肥厚，ST-T改變（V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.胸部X線片（入院當(dāng)日）：心影增大，呈“靴形心”改變，心胸比0.62，肺血增多，肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。3.心臟超聲（入院次日）：左心室雙出口（大動脈關(guān)系正常型），室間隔缺損（膜周部，直徑12mm，左向右分流為主），肺動脈瓣狹窄（中度，瓣口流速4.2m/s，跨瓣壓差70mmHg），右心室肥厚，左心室舒張末期內(nèi)徑35mm，左心室收縮末期內(nèi)徑22mm，射血分?jǐn)?shù)65%，右心室舒張末期內(nèi)徑28mm。4.實驗室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，N55%，L40%，Hb130g/L，PLT250×109/L。血生化：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質(zhì)（K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-100mmol/L）正常。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L。血氣分析（自然狀態(tài)下）：pH7.38，PaO265mmHg，PaCO235mmHg，BE-1mmol/L，SaO290%。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心室雙出口導(dǎo)致的肺循環(huán)血流增多、肺動脈高壓有關(guān)。2.心輸出量減少與心臟結(jié)構(gòu)異常、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄導(dǎo)致的心功能不全有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與心功能不全導(dǎo)致的食欲下降、能量消耗增加有關(guān)。4.焦慮與家屬對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及患兒預(yù)后有關(guān)。5.有感染的危險與機體抵抗力下降、有創(chuàng)操作機會增多有關(guān)。6.知識缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒住院期間SpO2維持在95%以上，氣促、發(fā)紺癥狀緩解，肺部啰音消失。2.患兒心功能改善，心率、血壓維持在正常范圍，活動耐力有所提高。3.患兒住院期間體重有所增加，營養(yǎng)狀況得到改善，食欲恢復(fù)正常。4.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。6.家屬掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施（1）密切觀察患兒呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無氣促、發(fā)紺、鼻翼扇動等癥狀，每2小時監(jiān)測一次生命體征及SpO2，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，根據(jù)SpO2調(diào)整氧濃度，維持SpO2在95%以上。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，鼓勵患兒咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg），每日2次，促進(jìn)痰液排出。（3）限制患兒活動量，臥床休息，避免劇烈哭鬧和活動，減少氧耗。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度22-24℃，濕度55-65%，避免空氣干燥刺激呼吸道。2.心輸出量減少的護(hù)理措施（1）密切監(jiān)測患兒心率、血壓、心律變化，每小時測量一次心率、血壓，記錄24小時出入量，觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷等心源性休克早期表現(xiàn)。（2）遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物治療，如地高辛口服（0.03mg/kg，每日1次），呋塞米口服（1mg/kg，每日2次）。用藥期間嚴(yán)格掌握劑量，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如地高辛中毒反應(yīng)（惡心、嘔吐、心律失常等），呋塞米的利尿效果及有無電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）。定期監(jiān)測電解質(zhì)及地高辛血藥濃度。（3）給予半臥位或斜坡臥位，減輕心臟負(fù)擔(dān)。合理安排輸液速度，避免過快過多輸液，輸液速度控制在5-8ml/（kg·h），使用輸液泵精確控制。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護(hù)理措施（1）評估患兒營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次。根據(jù)患兒年齡、體重及營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。（2）少量多餐，避免一次進(jìn)食過多增加心臟負(fù)擔(dān)，每日進(jìn)食5-6次。進(jìn)食時給予舒適的體位，避免患兒哭鬧進(jìn)食。對于食欲差的患兒，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。（3）觀察患兒進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估營養(yǎng)攝入是否滿足機體需求。定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解患兒營養(yǎng)狀況。4.焦慮的護(hù)理措施（1）主動與家屬溝通交流，耐心傾聽家屬的擔(dān)憂和顧慮，向家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、手術(shù)過程、預(yù)后情況等，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，讓家屬對疾病有全面的了解。（2）向家屬介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗，展示成功案例，增強家屬對治療的信心。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、安撫等，讓家屬感受到自己的價值，緩解焦慮情緒。（3）為家屬提供舒適的陪護(hù)環(huán)境，保證家屬的休息和睡眠。必要時可給予心理疏導(dǎo)，或請心理醫(yī)生會診。5.有感染的危險的護(hù)理措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次30分鐘）。（2）加強患兒皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，勤換衣物、尿布，避免皮膚破損?？谇蛔o(hù)理每日2次，使用生理鹽水擦拭口腔，預(yù)防口腔感染。（3）密切觀察患兒體溫變化，每日測量體溫4次，發(fā)現(xiàn)體溫升高及時報告醫(yī)生，查明原因并給予處理。嚴(yán)格控制探視人員，避免過多人員探視增加感染機會。6.知識缺乏的護(hù)理措施（1）制定詳細(xì)的健康教育計劃，向家屬發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，內(nèi)容包括疾病病因、癥狀、治療方法、術(shù)前術(shù)后注意事項等。采用口頭講解、示范操作等方式，向家屬傳授術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識，如吸氧護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)等。（2）定期組織家屬座談會，解答家屬的疑問，交流護(hù)理經(jīng)驗。術(shù)前向家屬介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等；術(shù)后向家屬介紹術(shù)后監(jiān)護(hù)要點、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防措施等。（3）出院前對家屬進(jìn)行護(hù)理知識考核，確保家屬掌握家庭護(hù)理要點，如如何觀察患兒病情變化、如何正確給藥、如何進(jìn)行飲食和活動指導(dǎo)等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患兒入院后，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5L/min，監(jiān)測SpO2為93%。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如心電圖、胸部X線片、心臟超聲、血常規(guī)、血生化等。入院第2天，心臟超聲結(jié)果回報為左心室雙出口（大動脈關(guān)系正常型），室間隔缺損（膜周部，直徑12mm），肺動脈瓣狹窄（中度），右心室肥厚。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果制定了手術(shù)治療方案，擬行“左心室雙出口矯治術(shù)+室間隔缺損修補術(shù)+肺動脈瓣成形術(shù)”。在術(shù)前護(hù)理期間，密切觀察患兒呼吸情況，患兒仍有輕度氣促，哭鬧時口唇發(fā)紺，SpO2維持在92-95%之間。遵醫(yī)囑給予地高辛口服0.036mg（患兒體重12kg），每日1次，呋塞米口服12mg，每日2次。用藥后第3天，患兒氣促癥狀有所緩解，SpO2升至94-96%。監(jiān)測心率為115-125次/分，血壓85-95/55-65mmHg，均在正常范圍。記錄24小時出入量，患兒尿量每日約500-600ml，無水腫表現(xiàn)。飲食方面，患兒食欲稍差，每日進(jìn)食牛奶約400ml，雞蛋1個，少量米飯和蔬菜。為改善患兒營養(yǎng)狀況，給予少量多餐，每日進(jìn)食6次，每次喂食量約100-150ml。同時，遵醫(yī)囑給予維生素C、維生素B族等營養(yǎng)補充劑。術(shù)前1周，患兒體重增加0.3kg，營養(yǎng)狀況有所改善。家屬因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及患兒預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員耐心解答家屬的疑問，向家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后監(jiān)護(hù)等情況，并展示了類似手術(shù)的成功案例。同時，鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理，如協(xié)助喂食、安撫患兒等。經(jīng)過多次溝通和心理疏導(dǎo)，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。術(shù)前準(zhǔn)備方面，術(shù)前3天開始指導(dǎo)家屬為患兒進(jìn)行皮膚清潔，術(shù)前1天進(jìn)行全身皮膚準(zhǔn)備，包括理發(fā)、沐浴、更換清潔衣物。術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。遵醫(yī)囑術(shù)前晚給予苯巴比妥鈉50mg口服鎮(zhèn)靜，術(shù)前30分鐘給予阿托品0.3mg肌內(nèi)注射。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)患兒于入院第10天在全麻體外循環(huán)下行“左心室雙出口矯治術(shù)+室間隔缺損修補術(shù)+肺動脈瓣成形術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU監(jiān)護(hù)。1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：術(shù)后返回ICU后，患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、心律、SpO2等生命體征。心率維持在110-130次/分，血壓80-90/50-60mmHg，SpO296-98%。遵醫(yī)囑給予多巴胺5μg/（kg·min）、多巴酚丁胺5μg/（kg·min）靜脈泵入，維持循環(huán)穩(wěn)定。密切觀察患兒四肢末梢循環(huán)情況，四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間2秒。每小時記錄24小時出入量，術(shù)后第1天尿量約800ml，無水腫表現(xiàn)。術(shù)后第3天，患兒循環(huán)穩(wěn)定，逐漸減少血管活性藥物用量，術(shù)后第5天停用血管活性藥物。2.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：術(shù)后患兒帶氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率20次/分，F(xiàn)iO240%。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、氣道壓力等指標(biāo)，每小時聽診肺部呼吸音。術(shù)后第1天，患兒自主呼吸逐漸恢復(fù)，嘗試降低呼吸機參數(shù)，F(xiàn)iO2降至35%，呼吸頻率降至18次/分。術(shù)后第2天，患兒意識清楚，自主呼吸良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1L/min，SpO2維持在97-99%。拔除氣管插管后，鼓勵患兒咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，給予霧化吸入每日2次，預(yù)防肺部感染。術(shù)后第4天，患兒肺部呼吸音清，無干濕性啰音，停用吸氧。3.管道護(hù)理：術(shù)后患兒帶有縱隔引流管、心包引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等。妥善固定各引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，縱隔引流管術(shù)后第1天引流量約150ml，呈血性，術(shù)后第2天引流量減少至50ml，術(shù)后第3天引流量約20ml，遵醫(yī)囑拔除縱隔引流管和心包引流管。導(dǎo)尿管術(shù)后第2天拔除，患兒能自行排尿。中心靜脈導(dǎo)管用于輸液、給藥和監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)后第7天，患兒病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除中心靜脈導(dǎo)管。4.傷口護(hù)理：術(shù)后觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。每日更換切口敷料，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后第5天，切口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆線。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患兒因手術(shù)切口疼痛，表現(xiàn)出哭鬧、煩躁不安。評估患兒疼痛程度，采用FLACC疼痛評分法，評分3-4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，每6小時一次，緩解疼痛。同時，給予患兒安撫，如抱抱、輕聲安慰等，轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后第3天，患兒疼痛癥狀明顯緩解，停止使用止痛藥物。6.飲食護(hù)理：術(shù)后患兒禁食禁水，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)食。術(shù)后第2天，患兒肛門排氣，給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、牛奶），再到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），最后到普食。進(jìn)食時少量多餐，避免一次進(jìn)食過多。術(shù)后第5天，患兒飲食恢復(fù)正常，每日進(jìn)食牛奶500ml，雞蛋1個，米飯、蔬菜適量。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患兒有無心律失常、心力衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患兒出現(xiàn)輕度低鉀血癥（K+3.2mmol/L），遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀3ml加入5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，每日1次，術(shù)后第2天復(fù)查血鉀恢復(fù)正常（K+3.8mmol/L）。術(shù)后第3天，患兒體溫輕度升高（T37.8℃），血常規(guī)檢查WBC10.5×109/L，N65%，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常。整個術(shù)后期間，患兒未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期護(hù)理過程與干預(yù)術(shù)后第7天，患兒病情穩(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療和護(hù)理。轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)密切觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況等?；純壕駹顟B(tài)良好，食欲正常，活動耐力逐漸提高，能在病房內(nèi)緩慢行走。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予地高辛口服0.036mg，每日1次，呋塞米口服10mg，每日1次，逐漸減量。定期監(jiān)測心率、心律、電解質(zhì)等指標(biāo)，術(shù)后第10天，患兒心率105次/分，心律齊，電解質(zhì)正常，遵醫(yī)囑停用呋塞米，地高辛減量至0.03mg，每日1次。加強患兒康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)患兒病情逐漸增加活動量，避免劇烈運動。指導(dǎo)家屬為患兒提供營養(yǎng)豐富的飲食，保證營養(yǎng)攝入。同時，做好出院前的健康教育，向家屬詳細(xì)介紹出院后的用藥方法、飲食注意事項、活動指導(dǎo)、復(fù)查時間等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點1.術(shù)前護(hù)理評估全面：對患兒的病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)以及家屬的焦慮情緒等進(jìn)行了全面評估，為制定個性化的護(hù)理計劃提供了依據(jù)。通過密切觀察患兒的呼吸、循環(huán)等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取有效的護(hù)理措施，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。2.術(shù)后監(jiān)護(hù)到位：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后，對患兒的循環(huán)、呼吸、管道、傷口等進(jìn)行了嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理了術(shù)后低鉀血癥、輕度發(fā)熱等問題，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。同時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強皮膚、口腔等護(hù)理，確保患兒術(shù)后無感染發(fā)生。3.心理護(hù)理有效：針對家屬的焦慮情緒，采取了多種心理護(hù)理措施，如溝通交流、介紹疾病知識、展示成功案例等，緩解了家屬的焦慮情緒，提高了家屬的配合度。同時，對術(shù)后患兒的疼痛進(jìn)行了及時評估和干預(yù)，減輕了患兒的痛苦。4.健康教育系統(tǒng)：制定了詳細(xì)的健康教育計劃，從入院到出院，對家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點、出院后家庭護(hù)理等，使家屬掌握了相關(guān)知識和技能，為患兒的康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.術(shù)前營養(yǎng)支持不夠充分：雖然術(shù)前為患兒制定了飲食計劃，并給予了營養(yǎng)補充劑，但患兒由于食欲差，營養(yǎng)攝入仍未達(dá)到理想水平，術(shù)前體重增加僅0.3kg。在今后的護(hù)理中，應(yīng)進(jìn)一步加強營養(yǎng)支持，可根據(jù)患兒的口味和喜好調(diào)整飲食種類，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，確?；純盒g(shù)前營養(yǎng)狀況良好。2.術(shù)后疼痛評估不夠精準(zhǔn)：術(shù)后采用FLACC疼痛評分法對患兒進(jìn)行疼痛評估，但該評分法主要依靠觀察患兒的面部表情、肢體活動等外在表現(xiàn)，主觀性較強，可能存在評估不夠