左心衰竭合并急性肺水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時，加重伴咳粉紅色泡沫痰30分鐘”于2025年10月20日14:30急診入院。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，煩躁不安。入院時T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP180/105mmHg，SpO?82%（未吸氧狀態(tài)）?；颊咦允鲇懈哐獕翰∈?5年，最高血壓190/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳；冠心病病史8年，2年前行冠狀動脈支架植入術(shù)（具體不詳），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后無緩解，伴有出汗，未予重視。30分鐘前上述癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，被迫端坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，量約100ml，伴頭暈、乏力，遂由家屬急送我院急診。急診查血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，BE-3.5mmol/L；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb135g/L；心肌酶譜：CK-MB25U/L，cTnI0.3ng/ml；BNP1800pg/ml。急診給予面罩吸氧（8L/min）、靜脈推注呋塞米40mg后，以“左心衰竭合并急性肺水腫”收入心內(nèi)科ICU。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史15年，血壓最高達190/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片，血壓控制在150-160/90-100mmHg；冠心病病史8年，2023年因“急性心肌梗死”行冠狀動脈支架植入術(shù)（前降支），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀，偶有胸悶發(fā)作，休息后可緩解。否認糖尿病、慢性腎病、肝病病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史。個人史：吸煙30年，每日20支，已戒煙2年；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒1年?；橛罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無遺傳疾病史。（四）身體評估入院時查體：T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP180/105mmHg，SpO?82%（面罩吸氧8L/min下升至88%）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，煩躁不安，口唇發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，滿布濕啰音及哮鳴音，以雙肺底為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外1.5-，搏動增強，心界向左下擴大。心率132次/分，律齊，心音有力，P?＞A?，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢末梢濕冷，毛細血管充盈時間約3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-2014:40）：WBC11.2×10?/L，N78%，L20%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。血氣分析（未吸氧，2025-10-2014:45）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??22mmol/L。心肌酶譜（2025-10-2014:50）：CK150U/L，CK-MB25U/L（參考值0-24U/L），cTnI0.3ng/ml（參考值0-0.04ng/ml）。BNP（2025-10-2014:55）：1800pg/ml（參考值0-100pg/ml）。電解質(zhì)（2025-10-2015:00）：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。腎功能（2025-10-2015:00）：Scr110μmol/L，BUN8.5mmol/L。肝功能（2025-10-2015:00）：ALT45U/L，AST50U/L，總膽紅素18μmol/L。血糖（2025-10-2015:00）：5.8mmol/L。2.心電圖（2025-10-2014:35）：竇性心動過速，心率130次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置），左心室高電壓。3.心臟超聲（2025-10-2016:00）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑50mm，射血分數(shù)（EF）35%（正常＞50%），左心房擴大（前后徑45mm），室間隔增厚（12mm），左心室后壁增厚（11mm），二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度反流。4.胸部X線片（2025-10-2015:30）：雙肺門影增大、模糊，雙肺紋理增多、紊亂，雙肺中下野可見大片狀模糊陰影，呈“蝴蝶翼”樣改變，心影增大，心胸比約0.6。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在嚴重氣體交換受損，表現(xiàn)為端坐呼吸、口唇發(fā)紺、SpO?低，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；心輸出量減少，表現(xiàn)為心率快、血壓高、四肢末梢濕冷、毛細血管充盈時間延長；體液過多，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性；疼痛與不適，表現(xiàn)為胸悶、氣短、煩躁不安。2.心理社會評估：患者因病情突發(fā)加重，出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮恐懼；家屬對疾病認知不足，擔(dān)心患者預(yù)后，情緒緊張?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件尚可，配偶及子女能提供良好的家庭支持。3.自理能力評估：患者因端坐呼吸、乏力，日常生活完全不能自理，需專人護理。4.營養(yǎng)狀況評估：患者近期飲食、睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，BMI23.5kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預(yù)，患者呼吸困難癥狀緩解，氣體交換功能改善，心功能得到改善，體液平衡恢復(fù)正常，焦慮恐懼情緒減輕，無護理并發(fā)癥發(fā)生，掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能。（二）具體護理目標與措施對應(yīng)表1.氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺泡通氣及換氣功能障礙有關(guān)護理目標：24小時內(nèi)患者呼吸困難緩解，R降至20-24次/分，SpO?維持在95%以上，PaO?≥60mmHg，PaCO?恢復(fù)正常范圍。護理措施：①給予高流量面罩吸氧（6-8L/min），必要時采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢；②協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量；③密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次；④遵醫(yī)囑給予嗎啡3-5mg靜脈推注，觀察用藥后呼吸、血壓變化；⑤遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，緩解支氣管痙攣；⑥定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。2.心輸出量減少：與心肌收縮力下降、心臟負荷過重有關(guān)護理目標：24小時內(nèi)心率降至80-100次/分，血壓控制在130-140/80-90mmHg，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間≤2秒。護理措施：①嚴密監(jiān)測心率、血壓、心律變化，每15-30分鐘測量一次，必要時行心電監(jiān)護；②遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米）、血管擴張劑（硝酸甘油）、正性肌力藥物（多巴胺）等，嚴格控制輸液速度，避免加重心臟負荷；③觀察患者意識狀態(tài)、皮膚溫度、顏色及毛細血管充盈時間；④記錄24小時出入量，保持液體負平衡（每日入量＜1500ml）；⑤避免情緒激動、劇烈活動等增加心臟負荷的因素。3.體液過多：與左心衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、肺循環(huán)淤血有關(guān)護理目標：48小時內(nèi)患者頸靜脈怒張緩解，雙肺濕啰音減少或消失，尿量增加（每日尿量≥1500ml）。護理措施：①遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察用藥后尿量及電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥；②限制鈉鹽攝入（每日＜3g），避免進食高鹽食物；③準確記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐物量及痰液量；④每日測量體重，觀察體重變化；⑤觀察患者呼吸困難、肺部啰音變化，評估體液過多改善情況。4.焦慮恐懼：與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護理目標：24小時內(nèi)患者焦慮恐懼情緒減輕，能配合治療護理。護理措施：①加強與患者及家屬的溝通，耐心解釋病情及治療方案，減輕其心理負擔(dān)；②保持病室安靜、整潔，創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境；③陪伴患者，給予心理支持，鼓勵患者表達內(nèi)心感受；④及時告知患者病情好轉(zhuǎn)情況，增強其治療信心；⑤必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。5.知識缺乏：與對疾病病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)護理目標：出院前患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能。護理措施：①向患者及家屬講解左心衰竭合并急性肺水腫的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后；②指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者合理飲食、適量運動、戒煙限酒；④指導(dǎo)患者識別病情加重的征兆，如呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等，及時就醫(yī)；⑤定期復(fù)查，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、出汗多有關(guān)護理目標：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。護理措施：①保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?；②?小時協(xié)助患者翻身一次，避免**局部皮膚長期受壓；③給予氣墊床，減輕**局部壓力；④觀察皮膚狀況，特別是骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救期護理（入院后0-6小時）患者入院后，立即將其安置于心內(nèi)科ICU，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測。協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。給予高流量面罩吸氧（8L/min），SpO?由82%升至88%，但患者仍感呼吸困難、口唇發(fā)紺。遵醫(yī)囑立即給予嗎啡3mg靜脈推注，用藥后10分鐘患者煩躁不安癥狀減輕，呼吸頻率降至30次/分。隨后給予呋塞米40mg靜脈推注，氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml以5μg/min靜脈泵入。密切觀察患者病情變化，每15分鐘記錄心率、血壓、呼吸、SpO?。用藥30分鐘后，患者開始排尿，量約200ml，呼吸困難癥狀有所緩解，R降至26次/分，SpO?升至92%，BP降至160/95mmHg。1小時后，雙肺濕啰音較前減少，心率降至110次/分。復(fù)查血氣分析（吸氧8L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?58mmHg，BE-2.5mmol/L。遵醫(yī)囑將硝酸甘油劑量調(diào)整至10μg/min，繼續(xù)觀察病情。期間，患者仍有焦慮情緒，護士陪伴在旁，耐心解釋治療過程及病情好轉(zhuǎn)情況，給予心理支持。同時，準確記錄24小時出入量，嚴格控制輸液速度，避免加重心臟負荷。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院后6-72小時）入院6小時后，患者呼吸困難明顯緩解，可半臥位休息，R22次/分，SpO?95%（面罩吸氧6L/min），BP140/85mmHg，心率95次/分，雙肺濕啰音減少至雙肺底。遵醫(yī)囑將面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），硝酸甘油劑量調(diào)整至8μg/min。繼續(xù)給予呋塞米20mg靜脈推注，每日2次，監(jiān)測電解質(zhì)，血鉀維持在3.5-4.0mmol/L。此階段，加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥，每2小時協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡。給予低鹽流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者少量多次飲水。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、肺部啰音、尿量及水腫情況。每日測量體重，記錄24小時出入量，保持液體負平衡。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、BNP、心肌酶譜等指標，了解病情變化。入院24小時后，患者病情進一步穩(wěn)定，可床上活動，R20次/分，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），BP135/80mmHg，心率85次/分，雙肺濕啰音基本消失。BNP降至800pg/ml，心肌酶譜：CK-MB18U/L，cTnI0.1ng/ml。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油，改為口服纈沙坦80mgqd控制血壓，繼續(xù)口服阿司匹林、阿托伐他汀。患者焦慮情緒明顯減輕，開始主動與護士溝通。護士向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)其識別病情加重的征兆，如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀及時告知醫(yī)護人員。同時，指導(dǎo)患者正確服藥，講解藥物的作用及不良反應(yīng)。（三）康復(fù)期護理（入院后72小時至出院）入院72小時后，患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，可下床輕微活動，無呼吸困難、胸悶等不適。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。BNP降至300pg/ml，心臟超聲復(fù)查：EF升至45%。遵醫(yī)囑逐漸減少利尿劑用量，改為口服呋塞米20mgqd。此階段，加強康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)患者心功能情況制定活動計劃，從床邊站立開始，逐漸過渡到室內(nèi)行走、走廊行走，避免劇烈活動。指導(dǎo)患者合理飲食，給予低鹽低脂飲食，控制飲水量，避免進食辛辣刺激性食物。鼓勵患者保持良好的心態(tài)，避免情緒激動。護士對患者及家屬進行全面的健康宣教，內(nèi)容包括：①疾病知識：左心衰竭合并急性肺水腫的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后；②用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，講解口服藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如纈沙坦可能引起頭暈、乏力，呋塞米可能引起低鉀血癥等；③飲食指導(dǎo)：低鹽（每日＜3g）、低脂、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；④運動指導(dǎo)：根據(jù)心功能分級進行適當運動，心功能Ⅱ級可進行輕度體力活動，如散步、太極拳等，避免勞累；⑤定期復(fù)查：出院后1周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、BNP等指標，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案；⑥自我監(jiān)測：監(jiān)測血壓、心率，記錄尿量，注意有無呼吸困難、胸悶、水腫等癥狀，如有異常及時就醫(yī)。出院前，護士對患者及家屬進行護理效果評價，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識及自我護理技能，能正確服藥，識別病情加重的征兆?；颊呱w征穩(wěn)定，心功能改善，無護理并發(fā)癥發(fā)生，同意出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.緊急搶救及時到位：患者入院后，護士能迅速判斷病情，立即采取端坐位、高流量吸氧、建立靜脈通路等緊急措施，為搶救贏得了時間。在搶救過程中，密切觀察病情變化，準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時調(diào)整護理措施，確保了搶救的有效性。2.病情觀察細致全面：在整個護理過程中，護士密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、肺部啰音、尿量、電解質(zhì)、BNP等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在患者用藥后，及時觀察尿量及電解質(zhì)變化，防止了低鉀血癥的發(fā)生。3.心理護理貫穿全程：患者因病情危急出現(xiàn)焦慮恐懼情緒，護士能及時給予心理支持，陪伴患者，耐心解釋病情及治療方案，減輕了患者的心理負擔(dān)，使其能積極配合治療護理。4.健康宣教個體化：根據(jù)患者的病情及文化程度，護士制定了個體化的健康宣教方案，采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及自我護理技能，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.對患者基礎(chǔ)疾病的評估不夠深入：患者有高血壓、冠心病病史多年，在護理過程中，對患者血壓控制不佳的原因及冠心病支架術(shù)后的護理關(guān)注不夠，未能及時與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓方案。2.康復(fù)指導(dǎo)的針對性有待加強：在康復(fù)期，雖然制定了活動計劃，但對患者活動后的反應(yīng)評估不夠及時，未能根據(jù)患者的具體情況靈活