子宮旁淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，因“宮頸癌術后3年，下腹部脹痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“宮頸鱗癌ⅡB期”在外院行“廣泛子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術”，術后病理提示：宮頸中分化鱗癌，侵犯宮頸間質深層，雙側宮旁組織陰性，盆腔淋巴結轉移1/12。術后行同步放化療（紫杉醇+順鉑方案化療6周期，盆腔外照射放療50Gy/25f），治療結束后定期隨訪，末次隨訪時間為2024年12月，腫瘤標志物及影像學檢查均未見明顯異常?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/日”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷史，無煙酒不良嗜好。（二）病史采集患者2月前無明顯誘因出現下腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，程度較輕，可忍受，無放射痛，與進食、排便無關，未予重視。1周前脹痛癥狀加重，程度增至NRS評分4分，伴乏力、食欲減退，進食量較前減少約1/3，體重近1月下降3kg。無陰道流血流液，無發(fā)熱、惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無尿頻尿急尿痛。為求進一步診治來我院，門診行盆腔增強CT提示：子宮缺如，雙側子宮旁可見多發(fā)腫大淋巴結，最大約3.5-×2.8-，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，考慮轉移；腹盆腔少量積液。門診以“宮頸癌術后復發(fā)（子宮旁淋巴結轉移）”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜略蒼白，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚已產式，陰道殘端愈合良好，黏膜光滑，無觸血；盆腔內可觸及多個質硬結節(jié)，最大約3-×2-，活動度差，壓痛陽性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N65%，Hb105g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標志物：SCC12.8ng/ml（正常參考值0-1.5ng/ml），CA12545U/ml（正常參考值0-35U/ml），CEA3.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，FIB2.8g/L。2.影像學檢查：盆腔增強CT（2025-03-09）：子宮缺如，雙側子宮旁見多發(fā)腫大淋巴結，最大截面約3.5-×2.8-，邊界模糊，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化不均勻，周圍脂肪間隙模糊；腹盆腔見少量液性低密度影，最大深度約2-；雙側附件缺如，膀胱充盈可，壁光滑，內未見明顯異常密度影；直腸壁光滑，周圍脂肪間隙清晰。胸部CT平掃：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見明顯結節(jié)及腫塊影；縱隔內未見腫大淋巴結；心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。3.病理檢查：為明確診斷，于2025年3月12日行超聲引導下子宮旁淋巴結穿刺活檢術，病理結果提示：（子宮旁淋巴結）見鱗癌細胞浸潤，結合病史符合宮頸癌轉移。（五）心理社會評估患者得知病情復發(fā)后，情緒低落，焦慮明顯，常獨自哭泣，擔心治療效果及預后，對疾病x存在恐懼心理。患者丈夫及子女對其關心體貼，愿意積極配合治療，但對疾病相關知識了解較少，存在一定的認知誤區(qū)。家庭經濟狀況良好，能夠承擔治療費用?；颊咂綍r社交活動較少，主要依賴家人支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與子宮旁淋巴結轉移灶壓迫周圍組織及神經有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關。3.焦慮：與病情復發(fā)、擔心治療效果及預后有關。4.有感染的危險：與機體抵抗力下降、可能的放化療治療有關。5.知識缺乏：與對宮頸癌復發(fā)后治療方案、護理要點及康復知識不了解有關。6.乏力：與腫瘤消耗、營養(yǎng)攝入不足有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在≤3分。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平≥35g/L，體重穩(wěn)定或每周增加0.5-1kg。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握宮頸癌復發(fā)后的治療方案、護理要點及康復知識，能正確執(zhí)行自我護理措施。6.患者乏力癥狀減輕，日常生活活動能力改善，能完成基本生活自理。（三）護理措施與評價標準1.疼痛護理措施：①遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初始給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，若疼痛控制不佳（NRS＞3分），及時報告醫(yī)生調整止痛方案，必要時使用阿片類止痛藥；②評估疼痛情況，采用NRS評分法，每日早中晚各評估1次，疼痛加劇時隨時評估，并記錄疼痛部位、性質、程度、持續(xù)時間及止痛藥物效果；③指導患者采用非藥物止痛方法，如放松訓練（深呼吸、漸進式肌肉放松）、聽舒緩音樂、轉移注意力等；④保持舒適的體位，避免壓迫疼痛部位，協(xié)助患者調整臥位，以減輕疼痛。評價標準：患者疼痛NRS評分≤3分，止痛藥物不良反應（如惡心、便秘）得到及時處理。2.營養(yǎng)支持護理措施：①評估患者營養(yǎng)狀況，每日監(jiān)測體重，每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標（白蛋白、前白蛋白等）；②制定個性化飲食計劃，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，少食多餐，避免辛辣刺激、油膩食物；③若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，qd，促進食欲；④若經口進食不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如安素）口服，每次200ml，每日3次，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。評價標準：患者白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定或每周增加0.5-1kg，進食量較前增加。3.心理護理措施：①主動與患者溝通，耐心傾聽其內心感受，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達自己的擔憂和恐懼；②向患者及家屬詳細講解病情、治療方案及預期效果，介紹成功案例，增強患者治療信心；③指導患者采用積極的應對方式，如與家人朋友交流、培養(yǎng)興趣愛好等，緩解焦慮情緒；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。評價標準：患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分，能主動配合治療和護理。4.感染預防護理措施：①保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒；②嚴格執(zhí)行無菌操作，護理操作前后洗手，避免交叉感染；③觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，若體溫＞37.3℃，及時報告醫(yī)生；④指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，勤換衣物，預防口腔感染和皮膚感染；⑤加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。評價標準：患者住院期間體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍，無感染征象。5.知識宣教措施：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖文并茂等方式，向患者及家屬介紹宮頸癌復發(fā)后的治療方案（如化療、放療、靶向治療等）、治療過程中的注意事項及可能出現的不良反應；②指導患者及家屬掌握疼痛管理、營養(yǎng)支持、感染預防等護理要點；③告知患者定期復查的重要性及復查項目（如腫瘤標志物、影像學檢查等）；④解答患者及家屬提出的疑問，及時糾正認知誤區(qū)。評價標準：患者及家屬能復述治療方案、護理要點及康復知識，能正確執(zhí)行自我護理措施。6.乏力護理措施：①評估患者乏力程度，采用P-er疲乏x每日評估1次；②合理安排患者休息與活動，保證充足的睡眠，每日睡眠時間≥8小時，避免過度勞累；③指導患者進行適當的活動，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動量；④加強營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕乏力癥狀。評價標準：患者乏力程度減輕，P-er疲乏x評分≤4分，能完成基本生活自理。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后，給予二級護理，密切監(jiān)測生命體征，每日早中晚各測量T、P、R、BP一次，并記錄于護理單。入院時BP135/82mmHg，心率88次/分，體溫36.8℃，呼吸20次/分，生命體征平穩(wěn)。每日觀察患者下腹部脹痛情況，采用NRS評分法評估疼痛程度，入院時疼痛NRS評分為4分。觀察患者陰道有無流血流液，腹部體征變化，有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀，以及乏力、食欲減退等情況。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物等實驗室指標，動態(tài)觀察病情變化。3月15日復查血常規(guī)：Hb108g/L，較入院時略有上升；白蛋白33g/L，較前有所改善。3月20日腫瘤標志物：SCC11.5ng/ml，較入院時下降1.3ng/ml，提示病情有所控制。（二）疼痛護理干預入院當日，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。服藥后2小時評估疼痛NRS評分為3分，疼痛有所緩解。3月12日患者行淋巴結穿刺活檢術后，疼痛略有加劇，NRS評分為4分，遵醫(yī)囑將止痛方案調整為鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，q12h。服藥后1小時評估疼痛NRS評分為2分，疼痛控制良好。同時，指導患者進行深呼吸放松訓練，每日3次，每次10分鐘，并為患者播放舒緩音樂，轉移其注意力。期間患者未出現明顯的止痛藥物不良反應，便秘癥狀較輕，指導患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉等），便秘癥狀得到緩解。至3月25日，患者疼痛NRS評分持續(xù)維持在2-3分，疼痛控制效果滿意。（三）營養(yǎng)支持護理干預入院時患者白蛋白32g/L，體重52kg，BMI20.8kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，指導患者每日進食5-6餐，每餐主食約100g，蛋白質類食物（如雞蛋1個、瘦肉50g、魚類50g），新鮮蔬菜200g，水果100g?；颊呤秤^差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，qd。服藥3天后，患者食欲有所改善，進食量較前增加約1/4。3月18日評估患者進食量仍不能滿足機體需求，遵醫(yī)囑給予安素腸內營養(yǎng)制劑200ml口服，每日3次。指導患者家屬為其準備色香味俱全的食物，增加進食興趣。每日監(jiān)測體重，3月15日體重52.5kg，3月20日體重53kg，3月25日體重53.5kg，體重逐漸增加。3月25日復查白蛋白35.5g/L，達到正常水平，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）心理護理干預入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責任護士每日主動與患者溝通，耐心傾聽其內心的擔憂，向患者詳細講解宮頸癌復發(fā)后的治療x，介紹我院類似病例的成功治療經驗。告知患者目前的治療方案是根據其病情制定的，具有針對性，鼓勵患者樹立治療信心。同時，與患者家屬溝通，指導家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。3月15日，患者開始接受第一周期化療（順鉑+紫杉醇方案），治療前向患者詳細說明化療的過程、可能出現的不良反應及應對措施，減輕患者的恐懼心理?；熎陂g，患者出現輕微惡心，責任護士及時給予安慰，并遵醫(yī)囑給予止吐藥物，癥狀緩解后患者情緒明顯好轉，能主動與醫(yī)護人員交流治療感受。3月20日，采用SASx對患者進行測評，SAS評分45分，焦慮情緒較入院時（SAS評分65分）明顯緩解。（五）感染預防護理干預保持病室環(huán)境整潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，每周用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面2次。嚴格執(zhí)行無菌操作，護理操作前后嚴格洗手，為患者進行靜脈穿刺時采用無菌敷貼，定期更換。指導患者注意個人衛(wèi)生，每日早晚用溫水漱口，保持口腔清潔；每日擦浴，更換干凈衣物，保持皮膚清潔干燥。觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，住院期間患者體溫始終維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱情況?；熎陂g，患者白細胞計數略有下降，最低至4.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物口服，并指導患者避免去人群密集的地方，預防感染。3月25日復查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，N62%，無感染征象。（六）治療配合與護理患者于2025年3月15日開始行第一周期化療，方案為紫杉醇注射液175mg/m2+順鉑75mg/m2，靜脈滴注，每3周為一周期。1.化療前護理：①完善化療前各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合化療條件；②向患者及家屬簽署化療知情同意書，詳細告知化療藥物的作用、用法、不良反應及注意事項；③準備好化療所需的藥物及急救物品，如止吐藥、抗過敏藥等；④建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的血管，采用中心靜脈置管（PICC），避免化療藥物外滲。2.化療中護理：①嚴格按照醫(yī)囑配制化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注順序，紫杉醇需避光輸注，輸注時間不少于3小時；②密切觀察患者有無不良反應，如過敏反應（皮疹、呼吸困難等）、胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉等）、骨髓抑制等；③輸注順鉑時，遵醫(yī)囑給予充分水化，每日補液量2000-2500ml，促進藥物排泄，減輕腎毒性；④觀察PICC導管穿刺部位有無紅腫、滲液，確保導管通暢。3.化療后護理：①化療后密切觀察患者不良反應，患者出現輕度惡心，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液8mg靜脈推注，癥狀緩解；②監(jiān)測血常規(guī)，化療后第3天復查血常規(guī)：WBC4.5×10?/L，Hb106g/L，PLT210×10?/L，無明顯骨髓抑制；③指導患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，促進藥物代謝產物排出；④注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)支持，促進身體恢復。（七）乏力護理干預入院時患者乏力明顯，P-er疲乏x評分6分，日常生活活動需家屬協(xié)助。指導患者合理安排休息與活動，保證每日8小時睡眠，白天適當休息，避免長時間臥床?；熐盎颊唧w力尚可，指導其每日進行床邊站立、緩慢行走等活動，每次10-15分鐘，每日2次?；熀蠡颊叻αΠY狀略有加重，P-er疲乏x評分5分，適當減少活動量，以床上活動為主，如翻身、坐起等。隨著營養(yǎng)狀況的改善，患者乏力癥狀逐漸減輕，3月25日P-er疲乏x評分3分，能獨立完成穿衣、洗漱、進食等基本生活自理活動。（八）出院指導與隨訪計劃患者于2025年3月28日完成第一周期化療，病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，營養(yǎng)狀況改善，無明顯并發(fā)癥，準予出院。出院時給予詳細的出院指導：①休息與活動：保證充足睡眠，避免勞累，適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量；②飲食指導：繼續(xù)堅持高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食多餐，避免辛辣刺激、油膩食物，多飲水；③用藥指導：遵醫(yī)囑按時服用止痛藥物（鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，q12h）、升白細胞藥物，不可自行增減藥量或停藥；④病情觀察：注意觀察下腹部脹痛情況、陰道有無流血流液、有無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，如有異常及時就診；⑤復查計劃：出院后1周復查血常規(guī)、肝腎功能，2周后返院進行第二周期化療，期間如有不適隨時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者疼痛特點，及時調整止痛方案，從非甾體類抗炎藥過渡到阿片類止痛藥，同時結合非藥物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在止痛藥物使用過程中，密切觀察不良反應，及時采取干預措施，避免了嚴重不良反應的發(fā)生。2.營養(yǎng)支持多元化：聯合營養(yǎng)師制定個性化飲食計劃，結合藥物促進食欲、腸內營養(yǎng)制劑補充等多種方式，改善了患者的營養(yǎng)狀況。通過每日監(jiān)測體重、定期復查營養(yǎng)指標，動態(tài)調整營養(yǎng)支持方案，確保了營養(yǎng)支持的有效性。3.心理干預全程化：從患者入院到出院，全程給予心理護理干預，通過溝通交流、知識宣教、情感支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。同時，重視家屬的支持作用，形成了醫(yī)護患家屬共同參與的心理干預模式。（二）護理不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估疼痛，但對于患者疼痛的性質、影響因素等評估不夠細致，未能充分了解患者疼痛的個體差異，可能影響止痛方案的進一步優(yōu)化。2.化療不良反應的預見性護理不足：在化療前，雖然向患者告知了可能出現的不良反應，但對于一些少見的不良反應（如周圍神經病變）缺乏足夠的預見