CT引導脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，68歲，因“反復腰背部疼痛伴右下肢放射痛3年，加重1個月”于2025年3月10日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸脹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，休息后可稍緩解，活動后加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，呈電擊樣疼痛，VAS評分約6分。曾在外院診斷為“腰椎間盤突出癥”，予臥床休息、口服“塞來昔布膠囊200mgbid”“甲鈷胺片0.5mgtid”等藥物治療及針灸、理療等保守治療后，癥狀可暫時緩解，但易反復發(fā)作。1個月前患者勞累后上述癥狀再次加重，右下肢放射痛明顯加劇，VAS評分升至8分，夜間難以入眠，行走距離約50米即需休息，嚴重影響日常生活質(zhì)量，為求進一步診治來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥（L4/5）”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎活動受限，L4/5椎間隙壓痛（+），叩擊痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高試驗30°（+），加強試驗（+），左下肢直腿抬高試驗60°（-）。右下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，右足拇背伸肌力4級，左足拇背伸肌力5級，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理反射未引出。2.影像學檢查：2025年3月8日外院腰椎MRI示：腰椎生理曲度尚可，L4/5椎間盤向后突出，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，相應層面硬膜囊受壓，脊髓信號未見明顯異常。2025年3月10日我院腰椎CT示：L4/5椎間隙變窄，椎間盤向后外側(cè)突出，右側(cè)神經(jīng)根管狹窄，黃韌帶無明顯肥厚。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮體（-），白細胞（-）?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時VAS評分為8分，疼痛性質(zhì)為電擊樣疼痛，主要集中在腰背部及右下肢，夜間疼痛明顯，影響睡眠，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）為12分（中度睡眠障礙）。5.心理社會評估：患者因長期疼痛及癥狀加重，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況，對疾病相關(guān)知識了解較少。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護理，但經(jīng)濟負擔較重，擔心醫(yī)療費用問題。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫右側(cè)神經(jīng)根及炎癥反應有關(guān)。2.焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復及醫(yī)療費用有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及焦慮情緒有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)。5.有出血的風險：與手術(shù)操作及患者可能存在的凝血功能異常（雖目前檢查正常，但手術(shù)仍有出血可能）有關(guān)。6.知識缺乏：與對CT引導脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后注意事項及康復知識了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與術(shù)后臥床、*局部壓迫有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂、血腫形成等。（二）護理目標1.術(shù)前：患者疼痛VAS評分降至4分以下，焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至7分以下；患者及家屬掌握手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前注意事項；血壓、血糖控制在理想范圍（血壓130/80mmHg以下，空腹血糖7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖10.0mmol/L以下）。2.術(shù)中：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適反應，手術(shù)順利完成。3.術(shù)后：患者疼痛VAS評分持續(xù)低于3分；無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；皮膚完整無破損；患者及家屬掌握術(shù)后康復鍛煉方法及出院注意事項；順利出院，出院時患者滿意度達95%以上。（三）護理計劃1.術(shù)前護理計劃：①疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用放松療法緩解疼痛。②心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解手術(shù)相關(guān)知識，緩解焦慮情緒。③睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，遵醫(yī)囑給予助眠藥物（必要時）。④病情監(jiān)測：監(jiān)測血壓、血糖變化，及時調(diào)整藥物劑量。⑤術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，做好皮膚準備、胃腸道準備、藥物過敏試驗等；指導患者術(shù)前禁食禁水。⑥健康宣教：向患者及家屬講解手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后注意事項。2.術(shù)中護理計劃：①體位護理：協(xié)助患者采取合適的手術(shù)體位，避免體位不當引起不適或損傷。②生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。③病情觀察：觀察患者術(shù)中有無頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木等不適反應，及時報告醫(yī)生處理。④配合醫(yī)生：協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)操作，準備好手術(shù)所需物品。3.術(shù)后護理計劃：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征變化，觀察手術(shù)部位有無出血、腫脹等情況。②疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應。③并發(fā)癥護理：觀察有無神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂、感染等并發(fā)癥跡象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。④皮膚護理：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。⑤康復指導：指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?，如直腿抬高訓練、腰背肌功能鍛煉等。⑥健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后飲食、休息、用藥等注意事項。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.疼痛管理：入院后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgbid口服，甲鈷胺片0.5mgtid口服營養(yǎng)神經(jīng)。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每日定時評估VAS評分。3月11日患者VAS評分降至6分，仍有夜間疼痛。遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，加用氨酚曲馬多片1片（50mg/500mg）bid口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的嗜睡、惡心等不良反應，囑其服藥后避免下床活動，防止跌倒。3月12日患者VAS評分降至4分，夜間睡眠較前改善，可入睡4-5小時。同時指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。2.心理護理：責任護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂。向患者詳細講解CT引導脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)的手術(shù)原理、優(yōu)點（微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切）、手術(shù)過程及成功案例，讓患者了解手術(shù)的安全性和有效性。針對患者擔心的醫(yī)療費用問題，向其介紹醫(yī)保報銷政策及科室的收費標準，減輕患者的經(jīng)濟顧慮。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3月12日采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，SAS評分為45分，較入院時的58分明顯降低，焦慮情緒得到緩解。3.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），減少夜間噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳。3月11日患者PSQI評分為10分，仍存在睡眠障礙，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mgqn口服助眠。用藥后觀察患者睡眠情況，3月12日患者PSQI評分降至7分，睡眠質(zhì)量明顯改善，可入睡6-7小時。4.病情監(jiān)測：每日定時監(jiān)測患者血壓、血糖變化，血壓每日測量2次（早晚各1次），血糖每日測量4次（空腹、三餐后2小時）。3月10日血壓135/82mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L；3月11日血壓132/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L；3月12日血壓128/78mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，血壓、血糖均控制在理想范圍。告知患者按時服藥，不可自行增減藥物劑量。5.術(shù)前準備：①完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。②皮膚準備：術(shù)前1日為患者進行手術(shù)區(qū)域（腰背部）皮膚清潔，剃除毛發(fā)，范圍為手術(shù)切口周圍15-20-，并用碘伏消毒皮膚，預防感染。③胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止術(shù)中嘔吐、誤吸。④藥物過敏試驗：術(shù)前遵醫(yī)囑進行頭孢類抗生素皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性。⑤物品準備：準備好手術(shù)所需的病歷資料、影像學片子、術(shù)中用藥等。⑥指導患者術(shù)前練習床上排尿、排便，避免術(shù)后因體位改變導致尿潴留、便秘。6.健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識。告知患者手術(shù)時間約30-60分鐘，手術(shù)在*局部麻醉下進行，術(shù)中患者保持清醒，如有不適可及時告知醫(yī)生。術(shù)前需去除身上的金屬物品，如項鏈、耳環(huán)、手表等。術(shù)后需平臥6小時，避免劇烈活動，遵醫(yī)囑進行康復鍛煉。（二）術(shù)中護理干預患者于2025年3月13日上午9:00在CT室行CT引導脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)。①體位護理：協(xié)助患者采取俯臥位，腹部墊軟枕，使腰椎前凸，便于手術(shù)操作。調(diào)整患者頭部位置，保持呼吸道通暢，避免頸部受壓。②生命體征監(jiān)測：連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。術(shù)中患者心率維持在75-85次/分，血壓維持在125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。③病情觀察：術(shù)中密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木、疼痛加劇等不適反應。當醫(yī)生進行射頻消融時，詢問患者右下肢有無灼熱感或麻木感，患者主訴有輕微灼熱感，無其他不適，告知患者為正常反應，緩解其緊張情緒。④配合醫(yī)生：協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、鋪無菌巾，傳遞手術(shù)器械及物品。準確記錄手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、術(shù)中用藥情況等。手術(shù)于10:00順利完成，歷時60分鐘，術(shù)中出血約5ml，無不良反應發(fā)生。協(xié)助患者平臥于平車上，護送回病房。（三）術(shù)后護理干預1.病情監(jiān)測：患者回病房后，安置平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量1次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)監(jiān)測6小時。術(shù)后2小時內(nèi)患者心率72-80次/分，血壓120-130/70-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%。密切觀察手術(shù)部位有無出血、腫脹情況，手術(shù)切口用無菌敷料覆蓋，術(shù)后2小時觀察敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后6小時觀察敷料仍干燥，無異常。觀察患者下肢感覺、運動功能，術(shù)后患者右下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺較術(shù)前有所改善，右足拇背伸肌力4級，與術(shù)前一致，無神經(jīng)損傷跡象。2.疼痛護理：術(shù)后返回病房后，評估患者疼痛程度，VAS評分為3分，患者主訴腰背部有輕微酸脹感，無右下肢放射痛。告知患者術(shù)后疼痛為正常反應，囑其放松心情。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgbid口服，繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后6小時再次評估VAS評分，為2分，患者疼痛明顯緩解。術(shù)后第1天（3月14日）VAS評分為2分，術(shù)后第2天（3月15日）VAS評分為1分，疼痛控制良好。3.并發(fā)癥護理：①感染預防：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttbid抗感染治療，療程3天。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免污染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免搔抓手術(shù)部位。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，術(shù)后患者體溫均在36.3-36.8℃之間，無發(fā)熱癥狀。②出血預防：告知患者術(shù)后平臥6小時，避免劇烈翻身及活動，防止手術(shù)部位出血。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，監(jiān)測凝血功能變化，術(shù)后第1天復查凝血功能：凝血酶原時間11.8秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原2.4g/L，均在正常范圍。③神經(jīng)損傷觀察：密切觀察患者下肢感覺、運動功能及反射情況，每日進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。術(shù)后第1天患者右下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺進一步改善，右足拇背伸肌力4+級；術(shù)后第2天右足拇背伸肌力恢復至5級，與左下肢一致，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。④硬膜囊破裂觀察：觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，術(shù)后患者無上述不適，排除硬膜囊破裂可能。4.皮膚護理：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，無碎屑。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，皮膚完整無破損，無壓瘡跡象。5.飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸過渡到普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進手術(shù)切口愈合和身體恢復。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。6.排泄護理：術(shù)后鼓勵患者多飲水，促進排尿。指導患者床上排尿，如患者出現(xiàn)排尿困難，可采用聽流水聲、熱敷下腹部等方法誘導排尿。術(shù)后患者排尿順利，無尿潴留發(fā)生。指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，術(shù)后第2天患者順利排便，無便秘。7.康復指導：術(shù)后第1天指導患者進行直腿抬高訓練，方法為：患者平臥，雙腿伸直，緩慢抬高右下肢，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，每次保持5-10秒，每組10-15次，每日3組。訓練時動作輕柔，避免過度用力。術(shù)后第2天指導患者進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法：患者平臥，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭部、雙肘、雙足撐起身體，使腰部離開床面，每次保持5-10秒，每組10次，每日3組。告知患者康復鍛煉要循序漸進，逐漸增加鍛煉強度和時間，避免過度勞累。8.出院指導：患者于2025年3月17日康復出院，出院時VAS評分為1分，右下肢感覺、運動功能恢復正常，手術(shù)切口愈合良好。為患者及家屬進行詳細的出院指導：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，避免長時間站立、久坐、彎腰及負重，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動。②飲食：保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。③用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mgtid，共服用1個月，營養(yǎng)神經(jīng)。④復查：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復查，如出現(xiàn)腰背部疼痛加重、下肢麻木無力、大小便異常等情況，及時來院就診。⑤康復鍛煉：繼續(xù)堅持直腿抬高訓練和腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度，增強腰背肌力量，預防疾病復發(fā)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前疼痛明顯的情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者術(shù)前疼痛得到有效控制，VAS評分從8分降至4分以下，為手術(shù)順利進行創(chuàng)造了良好條件。術(shù)后繼續(xù)加強疼痛評估與干預，疼痛控制效果良好，提高了患者的舒適度。2.心理護理及時有效：患者因長期疼痛及擔心手術(shù)效果出現(xiàn)焦慮情緒，責任護士通過耐心溝通、講解手術(shù)知識、介紹成功案例及爭取家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從58分降至45分，使患者以積極的心態(tài)配合手術(shù)及護理。3.并發(fā)癥預防到位：術(shù)前做好充分的準備工作，術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后加強病情觀察及護理干預，嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，密切觀察出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥跡象，使患者術(shù)后無感染、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，確保了手術(shù)的安全性和有效性。4.康復指導循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定了個體化的康復鍛煉計劃，從術(shù)后第1天的直腿抬高訓練到術(shù)后第2天的腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和難度，使患者術(shù)后康復順利，下肢功能恢復良好。（二）護理不足1.健康宣教深度不夠：雖然向患者及家屬進行了手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前術(shù)后注意事項的宣教，但在宣教過程中，對患者的個體差異考慮不足，宣教內(nèi)容較為籠統(tǒng)，部分患者對康復鍛煉的具體