CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“上腹部持續(xù)性脹痛3月余，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，夜間明顯，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）初始為4分，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時(shí)緩解。1周前疼痛明顯加重，VAS評(píng)分升至8分，口服止痛藥效果不佳，夜間無(wú)法入眠，食欲顯著下降，近1周體重減輕3kg。為進(jìn)一步治療，于2025年10月15日收入我院疼痛科?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素（諾和銳30，早18U、晚16U），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；高血壓病史8年，口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-145/80-90mmHg；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前出現(xiàn)上腹部脹痛，定位不明確，可放射至腰背部，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣，無(wú)黃疸、發(fā)熱。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查提示“胰腺體尾部占位性病變”，進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查示“胰腺體尾部見(jiàn)一大小約3.5-×4.2-低密度灶，邊界不清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，考慮胰腺癌；肝內(nèi)未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)”。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA19-9128.6U/ml（正常參考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）。患者拒絕手術(shù)及化療，僅予對(duì)癥止痛治療，初期口服氨酚羥考酮片5mgq8h，疼痛可控制在VAS3-4分；1周前疼痛加劇，調(diào)整為氨酚羥考酮片10mgq6h，疼痛仍控制不佳，VAS評(píng)分波動(dòng)于7-8分，遂來(lái)我院就診。既往史：2型糖尿病10年，胰島素治療，血糖控制尚可；高血壓8年，口服纈沙坦，血壓控制基本穩(wěn)定。個(gè)人史：吸煙40年，每日20支，未戒煙；飲酒30年，每日約2兩白酒，已戒酒5年。家族史：無(wú)惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓1x/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分8分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（±），尿蛋白（-）；糞便常規(guī)+潛血：陰性；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素19.5μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.8%；腫瘤標(biāo)志物：CA19-9135.8U/ml，CEA5.5ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；腹部增強(qiáng)CT（2025年10月12日）：胰腺體尾部見(jiàn)3.8-×4.5-低密度灶，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減弱，胰周脂肪間隙模糊；肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊不大，壁不厚；脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；腹腔及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腹水。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）治療方案選擇患者胰腺癌診斷明確，目前主要問(wèn)題為頑固性上腹部及腰背部疼痛，口服阿片類藥物效果不佳，且出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降等情況。經(jīng)疼痛科、腫瘤科多學(xué)科會(huì)診討論，考慮患者腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但拒絕手術(shù)及化療，目前疼痛為癌性內(nèi)臟痛，腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可有效緩解胰腺癌所致的頑固性腹痛。與患者及家屬充分溝通手術(shù)目的、方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)后，患者及家屬表示理解并簽署知情同意書，定于2025年10月18日行CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢及周圍組織有關(guān)，表現(xiàn)為VAS評(píng)分8分，持續(xù)性脹痛。2.焦慮：與疼痛控制不佳、對(duì)手術(shù)治療效果及風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂有關(guān)，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒緊張、睡眠障礙。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)，表現(xiàn)為近1周體重減輕3kg，BMI20.9kg/m2。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸、低血壓、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、藥物過(guò)敏反應(yīng)等。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的手術(shù)過(guò)程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，睡眠質(zhì)量改善。2.情緒改善：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠時(shí)長(zhǎng)恢復(fù)至每日6-8小時(shí)。3.營(yíng)養(yǎng)改善：患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量增加，體重穩(wěn)定或略有上升。4.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后無(wú)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能掌握腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、疼痛自我管理方法及康復(fù)注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理計(jì)劃制定1.術(shù)前護(hù)理：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評(píng)估患者身體狀況；做好心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，告知手術(shù)流程及注意事項(xiàng)；做好皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備及藥物準(zhǔn)備等。2.術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者擺放合適體位，配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺操作；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，及時(shí)處理術(shù)中不良反應(yīng)；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。3.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征、疼痛變化及穿刺部位情況；做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)及疼痛管理；給予心理支持，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者因疼痛控制不佳及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，情緒較為焦慮。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者詳細(xì)解釋腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的原理、手術(shù)過(guò)程、成功率及我院開(kāi)展此類手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，展示同類患者的康復(fù)案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的緊張情緒。每日評(píng)估患者焦慮程度，采用焦慮自評(píng)x（SAS）進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分為58分（中度焦慮），術(shù)前1日SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮）。2.術(shù)前評(píng)估與檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部CT等各項(xiàng)術(shù)前檢查，重點(diǎn)關(guān)注凝血功能（凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均在正常范圍內(nèi)）及血糖控制情況（術(shù)前空腹血糖7.0mmol/L）。評(píng)估患者穿刺部位皮膚情況，無(wú)紅腫、破損及感染灶。測(cè)量患者生命體征，術(shù)前1日體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。3.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進(jìn)行穿刺部位皮膚準(zhǔn)備，范圍為上腹部及腰背部（T10-L2水平），用肥皂水清潔皮膚后，剃除毛發(fā)，再用碘伏消毒皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋。告知患者術(shù)前洗澡，更換清潔病號(hào)服，避免穿刺部位皮膚污染。4.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚給予患者開(kāi)塞露20ml納肛，促進(jìn)排便，避免術(shù)中腹脹影響穿刺操作。5.藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜，鹽酸哌替啶50mg止痛；準(zhǔn)備好*局麻藥（2%利多ka因5ml）、阻滯藥物（無(wú)水乙醇10ml、復(fù)方倍他米松注射液1ml）、急救藥物（腎上腺素、阿托品、多巴胺、地塞米松等）及急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)、吸引器等）。6.健康指導(dǎo)：告知患者手術(shù)在CT室進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)約30-60分鐘，術(shù)中需保持側(cè)臥位或俯臥位，避免隨意變動(dòng)體位，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的輕微疼痛、腹脹等不適，屬于正常現(xiàn)象，無(wú)需過(guò)度緊張。（二）術(shù)中護(hù)理1.體位護(hù)理：患者入室后，協(xié)助其取俯臥位，腹部墊軟枕，頭偏向一側(cè)，雙臂自然放于身體兩側(cè)，注意保暖，避免患者受涼。調(diào)整CT掃描床高度，使患者舒適且便于醫(yī)生操作。2.生命體征監(jiān)測(cè)：連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，術(shù)前基礎(chǔ)生命體征：心率82次/分，血壓132/80mmHg，呼吸17次/分，血氧飽和度98%。術(shù)中每5分鐘記錄1次生命體征，密切觀察其變化。3.無(wú)菌操作配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。傳遞無(wú)菌穿刺針（22GChiba針）、注射器等器械，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止感染。4.手術(shù)操作配合：醫(yī)生在CT引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)（右側(cè)T12-L1間隙旁開(kāi)3-），*局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腹腔神經(jīng)叢區(qū)域時(shí)，CT掃描確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，先注入2%利多ka因3ml進(jìn)行試驗(yàn)性阻滯，觀察5分鐘，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)后，緩慢注入無(wú)水乙醇8ml+復(fù)方倍他米松注射液1ml的混合液。注射過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐等不適，患者在注入利多ka因后出現(xiàn)輕微頭暈，立即告知醫(yī)生，減慢注射速度，給予吸氧（氧流量3L/min），1分鐘后頭暈癥狀緩解。5.不良反應(yīng)處理：術(shù)中患者血壓一度降至120/70mmHg，心率78次/分，無(wú)其他不適，考慮為*局麻藥吸收所致，密切觀察未予特殊處理，5分鐘后血壓恢復(fù)至128/75mmHg。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)45分鐘，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助患者改為平臥位，觀察15分鐘，生命體征平穩(wěn)（心率80次/分，血壓128/76mmHg，呼吸18次/分，血氧飽和度99%），無(wú)明顯不適，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者返回病房。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者返回病房后，安置平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，24小時(shí)后改為每日監(jiān)測(cè)4次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，記錄患者術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈、乏力等不適。術(shù)后2小時(shí)，患者訴上腹部輕微脹痛，VAS評(píng)分2分，無(wú)其他不適，遵醫(yī)囑給予腹帶加壓包扎，告知患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用VAS評(píng)分法記錄疼痛程度。術(shù)后2小時(shí)VAS評(píng)分2分，術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分1分，術(shù)后12小時(shí)VAS評(píng)分1分，術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分0分?；颊咛弁疵黠@緩解，睡眠質(zhì)量改善，術(shù)后第一晚睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到7小時(shí)。告知患者如疼痛加重，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免自行服用止痛藥。3.穿刺部位護(hù)理：觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲液、紅腫等情況，保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，24小時(shí)后取下紗布，觀察穿刺點(diǎn)愈合情況，無(wú)異常。患者術(shù)后穿刺部位無(wú)出血、滲液，未出現(xiàn)血腫及感染。4.并發(fā)癥護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者穿刺部位有無(wú)出血，皮膚黏膜有無(wú)瘀斑，有無(wú)腹痛、腹脹、便血等內(nèi)出血表現(xiàn)。術(shù)后患者血常規(guī)檢查：血紅蛋白123g/L，與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）感染：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，術(shù)后每日測(cè)量體溫4次，患者術(shù)后體溫波動(dòng)于36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、熱痛，遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注bid，預(yù)防感染，用藥3天。（3）氣胸：觀察患者有無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，術(shù)后6小時(shí)行胸部聽(tīng)診，雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音，排除氣胸并發(fā)癥。（4）低血壓：監(jiān)測(cè)患者血壓變化，術(shù)后患者血壓最低降至125/75mmHg，無(wú)頭暈、乏力等不適，未予特殊處理，血壓逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。（5）神經(jīng)損傷：觀察患者有無(wú)下肢麻木、無(wú)力、感覺(jué)異常等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，患者術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)損傷癥狀。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開(kāi)水，若無(wú)不適，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、菜湯等），術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（粥、面條等），術(shù)后第3天改為軟食。指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，術(shù)后第3天每日進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的80%。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身活動(dòng)，術(shù)后第1天可在床上坐起，術(shù)后第2天可在床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第3天可在病房?jī)?nèi)緩慢行走。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及腹部受壓，防止穿刺部位出血。7.血糖、血壓管理：患者有糖尿病及高血壓病史，術(shù)后繼續(xù)給予胰島素及纈沙坦治療，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，每日測(cè)量血壓4次。術(shù)后空腹血糖波動(dòng)于6.3-7.5mmol/L，血壓波動(dòng)于128-140/75-85mmHg，血糖、血壓控制良好。8.心理護(hù)理：患者術(shù)后疼痛明顯緩解，情緒好轉(zhuǎn)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持?；颊咝g(shù)后SAS評(píng)分降至35分（無(wú)焦慮），能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：術(shù)前聯(lián)合腫瘤科進(jìn)行會(huì)診，共同制定患者的治療方案；術(shù)后聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.個(gè)性化疼痛管理：根據(jù)患者的疼痛特點(diǎn)，采用VAS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，術(shù)前給予有效的止痛藥物，術(shù)中密切觀察疼痛變化，術(shù)后及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，改善了患者的生活質(zhì)量。3.精細(xì)化并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)前充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定了詳細(xì)的觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥的有效預(yù)防和及時(shí)處理。4.全程心理護(hù)理：從患者入院到出院，全程給予心理支持，通過(guò)溝通、健康教育、案例分享等方式緩解患者的焦慮情緒，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康指導(dǎo)不夠全面：雖然對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)的具體時(shí)間和強(qiáng)度上不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對(duì)活動(dòng)存在一定的顧慮，不敢輕易活動(dòng)。2.疼痛評(píng)估的頻次有待調(diào)整：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估1次疼痛，對(duì)于疼痛緩解明顯的患者，評(píng)估頻次略顯頻繁，可能影